肾损伤是多发性骨髓瘤（MM）的常见并发症，约10%的MM患者合并透析依赖性急性肾损伤与浆细胞克隆产生大量游离轻链（FLC）相关。骨髓瘤肾病（MCN）是MM肾损伤最常见的病理诊断，其次是轻链沉积疾病和轻链淀粉样变性。目前，我们已经探索了多种清除FLC的方法，但这些方法对肾脏临床结局的影响仍然不是十分明确。本文就MM肾损伤体外清除FLC的方法进行概述。
MM肾脏病变特点
FLC大量增加时，尿液中可见FLC（Bence Jones蛋白），但也可沉积在远端肾小管内，与Tamm-Horsfall糖蛋白（THP）或尿调蛋白结合形成结晶，在光镜下表现为嗜酸粒细胞管型，即骨髓瘤肾病（MCN）（图1A）。MCN患者因肾小球基底膜完整，可出现蛋白尿，但无白蛋白尿。
图1 MM肾脏病理改变.（A）MCN中嗜酸粒细胞管型（HE染色）；（B）抗λ抗体在肾小管和肾小球基底膜沉积（免疫荧光检查）；（C）系膜和小动脉见AL纤丝结构（刚果红染色）
FLCs也可沉积在肾小球基底膜和系膜，损害滤过屏障（图1B和C）。轻链淀粉样变性（AL）和轻链沉积病（LCDD），因肾小球滤过屏障受损，可出现白蛋白尿。AL通常表现为肾病综合征，一般无肾功能障碍，而LCDD表现为肾功能不全，镜下血尿和白蛋白尿。
根据受累组织的不同，FLC在MM中可引起不同类型的肾损伤。出现蛋白尿以及蛋白尿的类型（Bence Jones蛋白尿或白蛋白尿）仍然是明确MM肾损伤类型的重要基石（图2）。
图2 FLC诱发肾病的机制和临床表现。右上角为体外清除FLC的理论优势
自上世纪末发现骨髓瘤肾病病理特点后，已经研发了多种可减少骨髓瘤副蛋白对肾功能影响的方法，尤其是体外清除FLC方法，如血浆置换（PLEX）和高截留量透析（HCO-HD）。HCO-HD降低FLC的有效性已经证实，但其对肾脏临床结局的影响仍不清楚。现有证据显示，HCO-HD仅用于接受化疗、组织学诊断为MCN且需要HD治疗的MM患者（图3）。
图3 MM合并AKI的管理流程图.IFE：免疫固定电泳；SPE：血清蛋白电泳；BJ：Bence Jones
血浆置换（PLEX）
在正常肾功能患者中，血清FLC的半衰期为3-6 h，但因肾脏是FLC的主要分解代谢部位，故其半衰期与肾小球滤过率呈负相关，CKD 5期患者FLC半衰期可增加10倍。因此，MCN引发的AKI患者，即使化疗成功，肾脏也会在相当长时间内暴露于大量FLC。清除FLC可终止其对肾脏的损害，降低未损伤肾单位中的FLC负担（图2）。
2005年高截留量透析（HCO-HD）膜出现以前，血浆置换（PLEX）是临床上唯一可清除血清FLC的体外方法。虽然关于PLEX有效性评估的研究有很多，但发表的随机对照临床研究仅有三个，且均未证实PLEX对MM肾功能不全的有效性。鉴于，PLEX研究结果的不确定性，2007年美国血浆透析协会将PLEX用于MM合并AKI治疗的适应证从II类降为III类。
高截留量（HCO）透析
2005年，研究者研发了一种新型血液透析（HD）膜，即“高截留量透析膜”，显著提高了大分子物质清除率——高通量膜无法清除。相比PLEX，高截留量（HCO）透析效果更好，持续时间更长，可减少FLC反弹、预防PLEX并发症（如凝血或严重低蛋白血症）。但不足的是，白蛋白（68kDa）可自由滤过HCO膜。
现有的证据显示，HCO膜可增加MCN所致HD依赖性AKI中的FLC清除率。但HCO-HD在标准管理中的使用仍然具有争议，还需更多的随机对照试验进一步证实。但需要指出的是，国际骨髓瘤工作组（IMWG）2016年发布的《骨髓瘤相关肾功能损害的诊断和管理建议》中指出，现有的数据支持HCO-HD用于MCN所致HD依赖性AKI的治疗，证据等级为B 。
医脉通编译自：Treatment of multiple myeloma with renal involvement: the nephrologist’s view.Clinical Kidney Journal, Volume 11, Issue 6, 1 December 2018, Pages 777-785.
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