临床经过
最近收治了一例65岁的女性患者，发现高血压病史20余年，血压最高达210/120mmHg，曾于多家医院就诊，曾服用“硝苯地平缓释片”、“美托洛尔”、“氢氯噻嗪”、“依那普利”、“缬沙坦”等药，并尝试过不同药物的组合，逐渐调整剂量，血压一直不能稳定控制在140/90mmHg以下，常波动于135-160/85-100mmHg之间，门诊及自测血压均如此。曾查肾素-血管紧张素-醛固酮水平、甲状腺素水平以及双侧肾上腺超声、CT等检查，均不支持继发性高血压。多次24小时动态血压监测排除了“白大衣性高血压”。后因反复血压高收入我科。入院查体：T 36.5℃，P 64bpm，R 18bpm，Bp 150/90mmHg，自主体位，神志清楚，精神稍差，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及啰音，HR 64bpm，律齐无杂音，腹软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，双下肢不肿。
分析及处理
第二天查房，考虑患者已经应用3种以上的不同作用机制（包括利尿剂）的降压药，血压仍＞140/90mmHg，符合“顽固性高血压”诊断标准。该病多以原发性高血压为主，而继发性高血压大多可表现为顽固性高血压。诊断顽固性高血压必须排除以下因素。1）医生因素：药物剂量不足，使用不合理，随访不到位；2）患者因素：不遵医嘱，依从性差，出现药物不良反应，不及时就医；3）“白大衣性高血压”。经过患者既往的诊治，目前可排除上述因素，进一步分析顽固性高血压的常见原因：1）未发现的继发性高血压（肾性和内分泌性）；2）不坚持治疗；3）药物相互作用（非甾体消炎药、口服避孕药、甘草、可卡因、环孢霉素、类固醇类药物等）4）生活方式：大量饮酒，未控制体重；5）利尿药使用不够，进行性肾功能功能减退，高钠盐摄入等造成容量负荷过重；6）存在高胰岛素血症及胰岛素抵抗等。结合病例患者的具体情况，然后仔细排查上述情况，再次追问病史，患者诉既往有慢性咳嗽2年，常间断服用“甘草片”止咳。谜底终于揭晓，原来是“甘草片”作怪。嘱其停用甘草片，口服“硝苯地平缓释片”、“氢氯噻嗪”、“缬沙坦”，观察1个月血压逐渐下降并维持在120/80mmHg左右。
心得体会
（1）本例患者在就诊时考虑为顽固性高血压，应该严格遵循诊断思路：患者依从性如何；是否有白大衣性高血压；是否排除继发性高血压；治疗方案是否合理。通过逐一排查，明确导致顽固性高血压的原因。最终明确，由于患者对药物之间的联合理解不够，自行口服甘草片，为治疗带来了困难，我们也应该反思对细节追查不彻底。
（2）甘草的有效成分主要是甘草甜素、阿片粉、樟脑、八角茴香油等，常用于止咳治疗。甘草有肾上腺皮质激素样作用，可影响水、电解质代谢，促进水钠潴留，排钾增多，从而引起低钾血症、血压升高及水肿等症状。另外，该患者2年来长期口服甘草片，用药时间长，剂量大也是出现顽固性高血压的重要因素。
经典箴言
在临床工作中，拟诊“顽固性高血压”应根据相应步骤仔细排查，尤其是有慢性咳嗽的患者更应该注意除外是否口服了甘草片，同时应该避免服用ACEI类药物不能耐受，出现咳嗽时加用甘草片来止咳。
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