寧波市疾病預防控制中心 李輝
慢性病是影響全球健康的最主要死因，成為各國政府高度關注的重大公共衛生和經濟社會發展問題，如何實施慢性病有效防控管理成為一項世界性難題。作為一名基層疾病預防機構從事慢性病防制的工作人員，深切體會到臨床與預防機構和人員亟需深入融合，聯合開展慢性病發現、診療、干預與管理等，優勢互補，共同承擔全程全週期的慢性病健康管理。
近年來，寧波市在創新性推進慢性病綜合防控管理模式方面進行了一些積極而有益的探索。自2013年著手架構慢性病防治醫防整合“1+X”模式以來，完善了全市慢性病防治體系，發揮了綜合性醫院技術支撐作用，推進了慢性病防治取得了一定的成效。在“1+4+1”基礎上，成立寧波市“1+7+1”慢性病醫防整合機構體系。寧波市及其所轄的10個縣（市、區）均建立由疾病預防控制機構牽頭，綜合性醫院為支撐的“1+X”慢性病防控管理模式。疾病預防控制機構與綜合性醫院“牽手”共同防控慢性病，有效整合區域內“醫”與“防”的力量，構建起以疾病預防控制機構為主體、綜合性醫院為支撐、城鄉社區衛生服務機構為基礎的慢性病三級防控服務網絡。這一做法巳受到國家衛生計生委的高度關注，2015年3月4日《健康報》曾作了專門報道。在近幾年進行了機制深化和內涵提升，並且入選國家慢性病綜合防控示範區案例。主要做法如下：
一、強化醫防整合，全國首創慢性病“1+X”防治模式
一是制訂規劃，政府發揮主導作用。2013年7月，寧波市政府制定下發《寧波市慢性病防治工作規劃（2013-2016年）》，重點強調要構建政府主導、部門合作、全社會參與的慢性病防控工作機制，提出將健康融入各項公共政策的發展戰略。2014年5月，以市政府新聞辦名義召開新聞發佈會通報了全市慢性病防治情況。12月又以市政府名義下發了《關於開展區域醫療機構聯合體試點工作的實施意見》文件，通過探索區域醫療協同、醫療服務一體化管理模式，使居民尤其慢性病患者能就近享受便捷、優質、連續的基本醫療服務。
二是醫防整合，創新性建立“1+X”管理模式。即成立1個市慢性病預防控制中心，掛靠在市疾病預防控制中心，牽頭統籌全市慢性病防治業務管理工作。以市級綜合醫療機構為依託，成立4個臨床指導中心分別為市心腦血管病防治臨床指導中心、市糖尿病防治臨床指導中心、市口腔疾病防治臨床指導中心和市腫瘤防治臨床指導中心，通過競爭性形式分別掛靠在2家市級綜合性醫療機構。又成立1個市精神疾病防治臨床指導中心，掛靠在市康寧醫院，形成了“1+X”的慢性病綜合管理模式。2017年寧波市慢性病防治臨床指導中心由4個增加到7個，新增寧波市腦血管病、骨質疏鬆、呼吸系統疾病防治臨床指導中心，掛牌時間為5年。進一步適應了新形勢下慢性病防控的需求，豐富了慢性病防控新內涵。
三是明確職責，逐步完善運行機制。通過“1+X”模式，創新性開展慢性病綜合防治管理工作。各中心掛牌週期為三年，市衛生局每年提供專項經費20萬元，各單位至少1:1配套經費，並明確了各中心的工作定位和職責，建立工作例會和考核評估制度。
二、強化屬地管理，構建慢性病社區健康服務模式
一是屬地管理，開展契約式家庭醫生制服務。寧波市從2011年起，在浙江省率先開展契約式家庭醫生制服務試點。2017年底，全市參與簽約家庭醫生3764人，簽約重點人群76萬，提供簽約居民就診達1348萬人次，提供出診8.1萬次、有序轉診3.3萬人次、預約大型醫療設備檢查1.2萬人次。全市共建立規範化電子檔案680.6萬人份，建檔率達到87.0%。
二是全省率先，推廣慢性病自我管理。在全面推進慢性病社區綜合防治過程中，利用屬地化管理的優勢，在浙江省率先推廣慢性病自我管理小組和干預新技術試點工作，實現與家庭醫生式服務模式及社區慢性病健康管理有效整合。目前全市共有高血壓、糖尿病自我管理小組439個，對改變慢性病患者自身生活行為、改善軀體和心理健康狀況具有較好的效果。
三是深入社區，注重對基層人員業務培訓。為有效提升基層人員慢性病防治專業技術水平，也為雙向轉診奠定基礎，市慢性病預防控制中心組織市級慢性病臨床防治專家，深入到社區衛生服務中心，開展慢性病隨訪管理、社區醫生座談、疑難病例討論等診療指導和技術下鄉活動，全方位調動了臨床專家在慢性病防控中的工作積極性。並創新性開展全市基層全科醫生慢性病規範化診療培訓班，廣大基層單位的社區醫生得到專業化、精細化的培訓。
三、強化綜合管理，全市慢性病防控初顯成效
一是縱橫結合，“1+X”慢性病管理模式得到進一步推進。在橫向面，各慢性病防治指導機構，發揮各自技術優勢，聯手開展項目合作、團隊指導等方面慢性病防治工作，幫助解決基層慢性病社區綜合防治中的技術問題。在縱向面，上下聯動有力地推動了重大公共衛生服務項目的落實和慢性病綜合防控示範區創建。重大公共衛生項目如適齡兒童窩溝封閉學校覆蓋率100%，實際封閉達4.5萬餘人，城市癌症早診早治對2.1萬餘居民完成癌症高風險評估和臨床篩查。截至2016年底，全市實現國家級（省級）慢性病防控示範區全覆蓋，國家級示範區覆蓋率達80%。日前，寧波市巳被選為國家首批慢性病綜合防控示範市創建試點城市，正在開展示範市創建工作探索。
二是重抓項目，患者及高危人群的發現和管理進一步規範。以基本公共衛生服務慢性病管理項目為抓手，截止2017年底，全市共管理65歲以上老年人54.1萬人，高血壓病人79.2萬人，高血壓規範管理率和控制率分別達到64.9%和58.2%；糖尿病病人22.2萬人，糖尿病規範管理率和控制率達到65.5%和56.4%。
三是積極探索，各地慢性病防控亮點進一步顯現。各縣（市、區）根據自身實際，積極探索慢性病防控新路徑。鄞州區為每個社區衛生服務站配備專職公共衛生醫生，建立健康管家隊伍，實現慢性病專業化管理；海曙區在社區衛生服務中心開設中醫內科，開展慢性病中西醫結合防治一體化服務；北侖區將體育健身場所滲透到社區、企業、學校等基層單位，大大提高市民的健身意識；慈溪市實施健康教育優先策略，著力打造全方位、立體式的健康宣教網絡；餘姚市打造全科疾控團隊，強化基層慢性病的綜合指導；寧海縣大力建設居民戶外運動基地，為市民提供豐富便捷的戶外健身資源。
四是數據共享，信息化管理助推慢性病管理進一步高效開展。為提高慢性病防治水平，基於數據的共採共享，採用“一次採集、多方利用”的原則，全市構建起基於人口健康信息平臺的慢性病智能直報系統，內容包括區域慢性病數據中心、慢性病和死因監測報告、HIS系統整合、慢性病管理協同服務等。今年3月27日，實現國內首家慢性病智能平臺直報系統，形成了一套基於信息化的慢性病和死亡登記報告管理工作規範和方案，在標準引領，醫生減負，杜絕漏報，建立了真正意義上基於人口健康信息平臺的“省-市-縣”三級慢性病直報系統，極大地提高了大數據利用和分析決策信息化程度，提供了具有很高的可複製、可推廣的“寧波模式”。
來源 第九屆中國慢病管理大會徵文彙編
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