九月底，中國房地產企業巨頭萬科在深圳舉辦秋季例會，會場屏幕與側牆上“活下去”的大字吸引眼球。有人以為萬科在耍花招，這標語讓同行看了瑟瑟發抖。嚇自己，還是嚇別人？
“活下去”成為了企業的現實“標配”
沒想到，短短兩個月過去了，“活下去”似乎不是一個簡單的廣告招牌。公眾號智谷趨勢發表長文，題目就叫“2018，沒什麼比活下去更重要”。文章提供的數據顯然不僅僅發生在房地產領域，BAT、華為、京東等互聯網巨頭相繼捲入這場裁員漩渦中。
財新網微博：就業寒冬來臨，202萬條招聘廣告消失了。4-9月份，前程無憂的招聘廣告數量從285萬驟減至83萬條。在消失的招聘廣告中，若以企業規模劃分來源，500人以下的中小微企業佔比高達656%。
四川省新招員工減少，有258家企業新招，與一季度、二季度的287家、302家相比，減少幅度分別為10.1%和14.6%。
湖南省用工需求減少，三季度全省有空缺崗位48.84萬個，比上季度57.09萬個減少8.25萬個。
廣東省三季度末“四上”企業就業人員2175.03萬人，同比減少7.38萬人，降幅0.3%，比上半年減少18.91萬人，降幅0.9%，其中製造業減員最多，同比減少85.18萬人，下降6.3%。
中國人民大學就業研究所所長曾湘泉預測，2018年，中國將要正面迎接58年來就業總量的首次下降。
人口老齡化、勞動力無限供給時代的終結是勢之所至，內外夾擊加速了這一節點的到來。
蘋果傳出的製造業信號很不樂觀
分析人士以“蘋果指數”來看就業行情：
代工之王富士康被傳全球裁員34萬，2019年削減200億人民幣開支（備註：富士康否認34萬的裁員計劃）。玻璃鏡片供應商伯恩光學惠州廠區訂單驟減，不得已裁員。偉創力的子公司偉創力塑膠科技處境艱難，從11月12日起到明年2月1日分6批次放長假。曾在蘋果產業鏈火力最大的瑞聲科技三季度盈利跌28.7%。蘋果組裝大廠和碩決定加速將生產基地轉移至東南亞。
彭博社根據蘋果內部備忘錄，富士康計劃在2019年削減200億人民幣開支，其中iphone業務明年需減60億元開支，並計劃裁減10%的非技術人員。
『騰訊科技』11月調查指富士康加班時間變少了。富士康深圳觀瀾產業園一名工人稱，去年高峰期13-14萬人，吃飯要排隊20多分鐘，現在減少至7-8萬人，吃飯不用排隊那麼久，以前每天都是幾千員工流入流出，“現在每天都有上千人走，但是不再招人進來”。
金融互聯網影視行業的“金飯碗”被砸掉
券商行業半年報顯示，9家券商裁員4186人。東方園林裁員三成，首席工資從年薪百萬降至月薪不足兩萬，不少研究員轉型做了銷售。
互聯網行業也告別了好日子，相繼捲入大裁員傳聞，滴滴、阿里、京東、騰訊、網易、華為都傳出縮招、停止社會招聘的傳聞，隨後都被闢謠，但縮減用人成本的事實不假。
智聯招聘平臺大數據顯示，今年第三季度，IT/互聯網行業的招聘職位同比減少51%，連續第二個季度出現負增長，職位的收縮幅度遠高於全國平均水平。
橫店影視拍攝基地。在高峰期，駐紮的劇組最多達到80組，但這個數字在今年急轉直下。“往年夏天在這開機的劇組少說也有60個左右，今年6月只有28個組。”一位女演員對《財經》記者回憶。
一旦下崗、降薪增多，消費者的信心指數就會下滑，會越來越不敢花錢。
中小微企業面臨很大的發展難題，
那麼，基層公立醫院是否面臨類似的發展問題？
基層住院病人增速明顯放緩
對比國家衛健委統計信息中心發佈的2018年1-6月和1-9月的全國醫療相關數據統計情況，診療人次和出院人次的增速是呈現放緩的趨勢，基層的診療人次尤其是出院人次尤為明顯，由1-6月的同比5.30%的增速放緩為1-9月的同比2.50%的增速，6-9月份增速降低比較明顯。當然，這只是三個季度的情況，全年的變化應該更為客觀。
從公佈的2018年1-9月全國二級及以上公立醫院次均門診費用及次均住院費用情況看：次均門診費用方面，全國三級公立醫院次均門診費用為317.4元，與去年同期按可比價格上漲2.9%；全國二級公立醫院次均門診費用為202.3元，與去年同期按可比價格上漲0.5%。
次均住院費用方面，全國三級公立醫院人均住院費用為13243.0元，與去年同期按可比價格下降0.7%；全國二級公立醫院次均住院費用為5988.7元，與去年同期按可比價格同比上漲僅為0.5%。
這些數據，無論是次均門診費用，還是次均住院費用，都大大低於前幾年的17%左右，也明顯低於不超過10%的國家要求。這和各大醫院強化管理有關，但關鍵顯然更在患者端。
因為，2018年1-9月，醫院病床使用率為86.1%，同比降低1.0個百分點，社區衛生服務中心為54.7%，同比減少2.1個百分點；鄉鎮衛生院為62.4%，同比減少0.9個百分點。三級醫院平均住院日為9.5日，同比縮短0.3日，二級醫院平均住院日為8.6日，與去年同期持平。
國家的統計數據是真真切切的，而基層醫院的感受更為直接，病人數量的同比減少，醫院營收的減少，尤其是績效工資的減少，都是實實在在的，即使原來風光無限的市級三甲醫院，也是深有感觸。
據中國衛生統計年鑑，我國公立醫院年均債務複合增長率達到了20.5%，同期公立醫院總收入複合增長率只有16%。2015年綜合醫院院均總資產1.15億，比2005年增長195%。而2015年公立醫院負債達12363億，負債率為40%，相比2005年債務總額增加了506%，資產負債率增加了近14%。
根據《國務院關於深化醫藥衛生體制改革工作進展情況的報告》顯示，截至2014年底，在所有的公立醫院負債中，地市級以上醫院佔52%，區級醫院佔9%，縣級醫院佔39%。
據清華大學醫療管理研究中心、對外經貿大學中國經濟發展研究中心曹健教授推算，公立醫院短期負債規模約為8000億。
一篇論文顯示安徽某市市級公立醫院負債率在47.74%。2016年11月安徽省衛計委向省人大作了關於全省公立醫院改革工作情況的報告，顯示全省公立醫院長期債務達到了160多億，平均到388家公立醫院，每家公立醫院長期負債為4124萬元。2017年初，安徽省政府辦公廳印發《關於加強公立醫院債務化解及管理工作的意見》，安徽也因此成為全國首個出臺公立醫院債務管理專項意見的省份。
醫保赤字時代很快到來
據中山大學政治與公共事務管理學院教授劉軍強與中國人民大學勞動人事學院副教授劉凱等人的統計，從1978年起, 中國的衛生總費用花了28年才達到1萬億元的規模。然而, 第二個萬億僅用了4年時間，第三個萬億則不到3年。1978年~2013年的35年間，衛生費用年均增長率超過17.6％，遠高於經濟和居民收入的增速。
按照這一趨勢，衛生總費用將在2020年達到10萬億元，在2030年達到50萬億元，2040年達到252萬億元。而醫保費用則佔衛生總費用的60％以上。
根據劉軍強等人的計算，三大醫保制度目前財務狀況尚可，甚至有些地方還有大量結餘。但在10年後，三大醫保項目就會面臨財務失衡的問題。其中，職工醫保當年赤字將出現在2024年，新農合與居民醫保將分別在2024年和2027年出現當年赤字。而從2029年到2036年，三大醫保的累計結餘將逐一消耗完畢，進入到累計赤字階段。
（據《中國社會保險發展年度報告2016》，醫保基金各省份均有結餘，其中有26個省份累計結存多於50億元，其中22個省份多於100億元。）
而醫保經費是公立醫院的主要收入來源。據中國新聞週刊瞭解，公立三甲醫院收入的7％來自政府財政撥款，剩下部分平均有60％來自於醫保經費。
上海第一婦嬰保健院原院長、春田醫院管理公司創始人段濤說，北京、上海的一些頂尖專科醫院，由於外地自費病人多，對醫保的依賴程度較輕，而一些二、三、四線城市的三甲醫院，患者主要來自本地，因此它們的運行嚴重依賴醫保經費。
雖然很多公立醫院認為廣泛提倡和推行的醫共體建設，將為縣市級公立醫院保駕護航，但是已經發生的新聞來看，很多新建民營醫院建成之後也迅速納入醫共體體系，並且是企業經營方法快速推廣醫療健康服務。同時，隨著醫共體的建設，市級醫院的醫保份額有可能被下級醫院重新奪回。也就是說這些醫院嚴重依賴的醫保蛋糕，正在被分割和蠶食。
公立醫院還面臨著巨大的醫保墊付壓力。實施以來先診療後付費以來，醫保費用墊付的壓力從患者身上轉移到醫院身上，目前仍有很多地區醫保處大量拖欠醫院醫保資金。隨著醫保總額控制、每年遞減以及單病種限制，2016年以來，知名醫院如湘雅二院等都對醫保壓力發聲，甚至採取了不接受非急診住院病人的措施。
非公醫療機構數量和服務量增速較快
筆者的感受，幾乎每週都能看到豪華民營三級醫院、高大上民營醫院開業的新聞。而數據顯示，民營醫院的服務能力對老百姓而言具有了很大吸引力，這是一個很大的轉變和變化！
據國家衛健委統計信息中心最新統計數據，2018年9月底，全國醫療衛生機構數達100.0萬個，醫院3.2萬個，其中：公立醫院12109個，民營醫院20011個。與2017年9月底比較，公立醫院減少158個，民營醫院增加2361個。
2018年1-9月，全國醫院診療26.3億人次，同比提高5.1%，其中：公立醫院22.4億人次，同比提高3.7%；民營醫院3.8億人次，同比提高14.5%。
2018年1-9月，全國醫院出院人數14643.0萬人，同比提高7.6%，其中：公立醫院12051.9萬人，同比提高6.0%；民營醫院2591.2萬人，同比提高16.0%。
而在國務院進一步深化放管服工作、國家發改委、國家衛健委進一步調整放寬醫療健康行業的市場準入政策等大環境下，社會資本辦醫進入了史無前例的“黃金時代”。中國非公醫療機構協會預測，到2018年年底，我國民營醫院的數量將會佔到全國醫院總數的70%以上，服務量也將有顯著的提升。
醫院人力成本直線上升，未來還會更高！
幾乎每個公立醫院院長心目中都有一個華西夢、鄭大夢。
石應康院長帶領華西醫院、闞全程院長帶領鄭大一附院，為全國公立醫院樹立了躍遷樣板。其基本邏輯就是：以公立醫院充裕的現金流，優先激勵醫務人員、升級醫療設施，獲得病人再獲得更多的收入，實現快速滾動發展，最終成為龐然大物。
優先激勵醫務人員，留住優秀醫務人員，發揮醫務人員積極性，必然涉及到工資、福利待遇等人力成本問題。
2017年公立醫院人力成本首次超越藥品成本佔比，躍居成為公立醫院第一大支出，佔比達到34.53%。
以湖北省某三甲醫院為例，2012-2014年該院醫療成本支出年均增長率19.2%；人均人力成本年均增長率為45.6% ，人力成本佔比上升，人均人力成本逐年增長。2014年人力成本佔到了40%。
一份涉及到110家醫院的分析顯示，2016年，各級醫院人力成本佔比均在30%以上，其中最高的是市二級醫院，佔比達37%。
據梅奧醫學中心發佈2017年綜合財務報告，支出中的65%（73億美元）用於支付員工工資和福利，5.35億美元用於員工養老金計劃，梅奧合計近70%的支出是用於員工薪酬福利。
2017年6月，北京市衛計委副主任鍾東波接受採訪時說到，香港公立醫院的醫生薪酬水平很高，其人員費用佔公立醫院支出的75%以上。
以筆者的瞭解，現在公立二級綜合及以上級別的醫院，人力成本大多高於平均值37%。而隨著民營醫療機構的興起，與公立醫院搶醫生（注意，不僅是搶名醫、大牌醫生，還包括主治骨幹甚至獨立值班的醫生），今後醫院的人力成本更會越來越高！
經濟增速放緩、居民收入減少或者工作難找（失業）、病人減少、醫保墊付和控制的巨大壓力、發展和債務壓力，以及逐年增加的人力成本，巨大的日常運營費用......以及更多的第三方醫療機構的成立，民營醫療機構的發展和壯大，基層公立醫院的舒服日子越來越少了，競爭的壓力會越來越大，生存的壓力會越來越大，很多情況將超出我們的過往經驗性認知。
那麼，是寒冬已過還是秋季剛來？
面對病人的減少？醫院的業務如何發展？
大健康時代，醫院怎樣從醫療到健康服務的轉型？
我們一定要居安思危，應該說，是喊出“活下去”的時候了！
談“活下去”不是聳人聽聞，也不丟人。“活下去”是最低戰略，好好“活下去”是最高目標。正如華為老總任正非說的：華為的最高戰略和最低戰略都是活下去。
在全民健康和大健康時代，如何為居民提供更好的健康服務和醫療保障，我們應該有更多的思考了......
本文觀點意見與供職單位無關。
參考文獻：
1.國家衛健委統計信息中心發佈的2018年1-6月全國醫療服務情況
2.國家衛健委統計信息中心發佈的2018年1-9月的全國醫療服務情況
3.《異地結算方便了患者,卻遇醫保資金撥付延遲難題
一年墊付4000萬,醫院吃不消了》http://epaper.qlwb.com.cn/qlwb/content/20151208/ArticelA05002FM.htm
4.湘雅二院對醫保壓榨忍無可忍了http://yyh.dxy.cn/article/503021
5.新農合墊付資金給醫院帶來的壓力《中國鄉鎮企業會計雜誌》2015.10
6.負債超1.2萬億，一圖讀懂中國公立醫院總資產那些事https://www.sohu.com/a/140105864_467288
8.安微省出臺關於公立醫院債務管理專項意見
http://www.sohu.com/a/125418738_464384
9.中國衛生統計年鑑
10.醫保各方博弈就像搓麻，誰都不是藥神https://baijiahao.baidu.com/s?id=1605106247759886805&wfr=spider&for=pc
11.公立醫院人力成本結構分析2016-12-03 11:34:18 經濟師2016年10期
12.如何控制好醫院人力資源成本？https://www.cn-healthcare.com/articlewm/20171026/content-1018288.html
13.醫院人力支出首次超越藥品 躍居第一大成本http://wemedia.ifeng.com/65038036/wemedia.shtml
14.差距太大！梅奧近7成支出用於醫護工資福利https://www.sohu.com/a/224469668_235830
15.最新官方統計數據顯示：基層醫療繼續遇冷，能力提升任重道遠！https://mp.weixin.qq.com/s/EuaCKukHLUp11JKGZDVQ8A
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