合理应用抗血小板药物氯吡格雷
合理应用氯吡格雷抑制血小板聚集
氯吡格雷是与阿司匹林作用机制不同的另一种新型抑制血小板聚集的药物，与阿司匹林通过血栓素A2途径抑制血小板聚集的机制不同，是通过抑制二磷酸腺苷（ADP）途径的血小板活化而抑制血小板聚集。血小板表面有一种受体叫P2Y12受体，在二磷酸腺苷诱导的血小板聚集中起关键作用。抑制或拮抗这一受体的药物可以抑制血小板聚集。
噻氯匹定是第一个这类药物，但是由于可引起白细胞减少等严重副作用而退出了临床。
氯吡格雷属于第二代P2Y12受体抑制剂，曾进行过许多大规模随机双盲临床研究，是目前比较成熟而且广泛应用的抗血小板药物。
氯吡格雷的临床研究
在CAPRIE研究中，共有16个国家384家医院的19 185例高危缺血事件患者被随机双盲地分别接受氯吡格雷或阿司匹林治疗，结果氯吡格雷组心肌梗死、缺血性卒中或心血管死亡减少8.7%，与阿司匹林组比较有统计学意义。每治疗1000例患者，阿司匹林可以预防19例缺血事件，而氯吡格雷可预防24例缺血事件，两者相差26%，氯吡格雷明显优于阿司匹林。
在CURE研究中，12563例非ST段抬高型心肌梗死患者进行前瞻性随机双盲研究，结果显示氯吡格雷+阿司匹林双抗血小板治疗组与单纯使用阿司匹林组相比，明显降低了死亡、心肌梗死和卒中的风险（降低了20%）；其中进行支架手术的患者上述风险更是降低了31%。
在ST段抬高型心肌梗死患者中进行的CLARITY研究显示，氯吡格雷与安慰剂比较，临床终点事件降低了20%，动脉阻塞或死亡降低了36%。
鉴于氯吡格雷应用于各个临床类型的冠心病（ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死、稳定的冠心病等）的临床研究结果，氯吡格雷得到了广泛应用，特别是那些急性、高危的冠心病患者，常与阿司匹林联合使用，以使血小板聚集的功能得到比较完全的抑制。
哪些人适合用氯吡格雷
氯吡格雷对胃的刺激作用较小，不能耐受阿司匹林的患者（如溃疡病、胃肠道出血史等）和高龄老年人，可用以替代阿司匹林。但是由于氯吡格雷价格远高于阿司匹林，所以对于可以耐受阿司匹林的患者来说，还是以选择阿司匹林为好。
氯吡格雷的用法
急性冠脉综合征:
在出现急性冠脉综合征（包括急性ST段抬高型心肌梗死、急性非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛）时，为了充分抑制血小板聚集，需要阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克联合应用（即“双抗”血小板治疗）。既往没有用过阿司匹林和氯吡格雷的患者，还需要给予一次负荷剂量（阿司匹林300毫克，氯吡格雷300毫克）。
防止冠脉支架内血栓形成:
为了防止冠脉支架内血栓形成，冠脉支架术前也应给予负荷剂量的阿司匹林和氯吡格雷，术后继续使用阿司匹林每日100毫克和氯吡格雷每日75毫克双抗血小板治疗1年。1年以后阿司匹林每日100毫克，或氯吡格雷每日75毫克，长期维持。目前绝大多数支架都是药物涂层支架，即在支架表面涂上一层雷帕霉素或紫杉醇，以防止支架内血栓形成。这些药物涂层也可以抑制血管内皮的生长。如果抗血小板强度不足，或过早停用抗血小板治疗，可能导致血小板在支架内形成血栓。因此，长期抗血小板治疗的目的，是防止和减少晚期或极晚期支架内血栓形成和支架内再狭窄，而保持冠脉通畅。
氯吡格雷与阿司匹林一样，抑制血小板聚集作用也是不可逆的。因此服用氯吡格雷的患者如需要做外科手术，也应停药5～7天，待体内血小板聚集功能恢复后再手术，以免术中或术后出血。
专家简介
柯元南
主任医师，教授，中日友好医院心脏科首席专家。曾任中日友好医院心内科主任、大内科主任。中华医学会心血管病分会第5、6、7届委员、常委，中国医师协会理事，中华医学会心血管病分会专家会员（FCSC），心衰学组顾问，中国医师协会心血管病专业委员会资深专家，老年医学会中国动脉粥样硬化防治研究会顾问委员会委员，中央保健会诊专家，《中华心血管病杂志》《中华老年心脑血管病杂志》《中国循环杂志》等编委，《中日友好医院学报》主编。
从事心血管病临床工作多年，对冠心病、高血压、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有丰富的临床经验。从事心血管新药开发研究和新的治疗方法的探索性研究23年，作为主要研究者主持或参与治疗心血管病新药Ⅱ～Ⅳ期临床研究及国际多中心临床研究数十项。在国内外杂志发表论文100余篇。
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