主持医院：首都医科大学附属北京朝阳医院
时间：2018.10.16
讨论内容：
1.肺水肿的病理生理及心源性肺水肿的诊治
2.围术期肺水肿的常见原因、处理原则、超声特点及典型病理分析
3.汇报病例“颈椎前路手术后急性肺水肿”
邀请嘉宾：
卢家凯 教授 首都医科大学附属北京安贞医院麻醉中心副主任（心脏麻醉二科主任），博士生导师。
谭宏宇 教授 北京大学肿瘤医院麻醉科副主任
池萍 教授 首都医科大学附属北京佑安医院手术麻醉科主任
丁冠男 教授 首都医科大学附属北京友谊医院麻醉科副主任
王云 教授 首都医科大学附属北京朝阳医院手术麻醉科副主任，硕士研究生导师
卜小宁 教授 首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸与危重症医学科副主任，硕士研究生导师
1.卜小宁教授——肺水肿的病理生理及心源性肺水肿的诊治
卜教授先从病理生理的角度为我们讲解了肺水肿的概念、分类以及肺水肿的形成和消散机制，由浅入深逐步的引出今天肺水肿的主题。肺水肿分为两大类，其一为心源性肺水肿，即急慢性心力衰竭严重时的表现形式，可引起咳嗽、泡沫痰、呼吸困难、低氧血症等综合征；其二为非心源性肺水肿，又称通透性增加性肺水肿，与多种病因造成的ALI或ARDS相关。随着医学技术的飞速发展，临床医生经验越来越丰富，在临床上预防及治疗ARDS等疾病的方法越来越多，这也逐渐减少了非心源性肺水肿的发生率。我们仍需注意其他引起肺水肿的诱因，如感染、外伤、过敏等，强烈的过敏反应也会引起严重的肺水肿。尽管肺水肿可以大致分为这两类，但临床上更常见的还是混合性肺水肿，既有毛细血管压力增高，又有通透性增加的情况，我们在处理这种情况的时候更要综合考虑多种因素。
卜教授着重讲解了心源性肺水肿，主要与肺内毛细血管静水压有关。当肺内毛细血管静水压（正常值10mmHg）突然增加超过25mmHg时，血管内滤出的量明显增加，若人体代偿能力不足，便会引发肺水肿。教授从临床表现的分期来讲解心源性肺水肿，告诉我们当患者出现心源性肺水肿的情况时，不仅要关注患者心肺的情况，还要注意到患者意识状态。听诊和X线胸片对于心源性肺水肿的诊断至关重要。
心源性肺水肿治疗过程中要争分夺秒，密切监护：中心静脉压，心电图，血压，血氧饱和度，血气分析等。综合患者情况明确各种禁用和慎用的药物，及时使用利尿剂抑制肾小管特定部位钠或氯的重吸收，遏制心衰时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，同时注意电解质紊乱、神经内分泌的激活、低血容量、低血压和氮质血症的问题。卜教授强调，在使用血管扩张剂时应密切观察患者血压的变化，应结合患者病史使用正性肌力药物和β受体阻滞剂，其中一定要注意患者基础疾病和合并疾病从而作出正确用药方案，必要时也可使用机械通气辅助治疗。
2.王佳婉医生——围术期肺水肿的常见原因、处理原则、超声特点及典型病例分析
王佳婉医生从亲身经历的肝移植患者围术期肺水肿病例入题，从患者病史、围术期临床表现及围术期监测数据，分析该患者肺水肿的类型及处理方法，从而为大家讲解围术期肺水肿的诊断、常见原因和处理原则。
该病例中患者为复张性肺水肿，是一种急性间质性肺水肿，病理改变类似成人ARDS或肺移植术后肺水肿，这时候应综合患者病史、临床表现、血气分析以及X线胸片来判断，随后尽快做出相应治疗。
从前面的病例可以看出肝移植患者发生肺水肿有一定的特殊性。肝移植围术期急性肺水肿的发生率高达52%左右，其中诱因有包括：一、术前危险因素，如肾功能不全、低蛋白血症等；二、术中危险因素，如下腔静脉阻断，回心血量急剧减少，为了维持血压大量补液、血流开放后回心血量急剧增加、大量输血等。王佳婉医生讲解了肺水肿的超声图像，将探头置于肋间隙，沿着肋间隙扫描，当纵向放置探头时能看到“蝙蝠征”，倾斜放置探头时能够避免肋骨影的情况最大化看到胸膜线，提出肺部超声对于诊断肺水肿有很大帮助。
3.同学积极提问：
问题1:关于肥胖病人的麻醉，术中未使用肺保护性通气措施易出现肺不张，是否术中做肺部超声来预防或降低术后肺不张的可能性？
卜小宁教授答：目前在呼吸危重症的范畴，还是X线胸片和CT的应用比较普遍，肺部超声的应用相对较少，但随着医学技术的飞速发展，超声在临床上应用越来越丰富，用肺部超声来预防的可能性很大。
问题2:金旭教授提出，现在除外CT和超声诊断，仍有一种电阻抗造影（EIT即生物阻抗技术），是否也可应用于临床诊断？
卜小宁教授答：EIT是一个新型的技术并没有在临床上广泛的使用，文献中提到，生物阻抗技术有无创、简便、动态、无辐射、可早期识别血管外的肺水、对血管外的微量肺水敏感性高等优势，但也有明显的局限性，如胸廓有严重的畸形、全身震颤不能控制、在搬动中使用主动脉球囊反搏的患者不能进行准确的监测，在监测过程中，电极的位置放置不妥或者受其他的电极设备产生干扰就会影响仪器的准确性，且该技术鉴别病因的能力一般。
问题3:在全麻插管的手术中，为了预防复张性肺水肿的出现，在膨肺的时候，需要以什么样的频率、多少的压力来膨肺才能达到最好的效果？
王佳婉医生答：胸科手术中，为了预防肺水肿的发生，一般会每隔30min左右对患者进行膨肺操作，根据手术进程对患者进行双肺通气。膨肺时，气道压一般在30-35cm H2O左右，膨肺时速度稍慢，大概维持在几秒钟的时间。
问题4:复张性肺水肿和心源性肺水肿在治疗上有何区别？
王佳婉医生答：由前面的病例可以得出，在复张性肺水肿的治疗上要间断的吸痰，保障气道的通畅，最重要的是把PEEP加到5-10cm H2O，其他处理方法与一般水肿相同。若考虑有心源性肺水肿可能需给予一些心脏药物的治疗。
卜小宁教授补充，临床上在抽取胸腔积液的时候，第一次抽液原则上不能高于1000ml，给病人一个缓冲的时间，可预防复张性肺水肿的发生。在发生复张性肺水肿时，首选药物为肾上腺皮质激素，而心源性肺水肿首选药物为利尿剂。
卢家凯教授补充说，围术期肺水肿的情况比较多见，只是有轻重的区别。在麻醉过程中出现低氧血症时一定要排除肺水肿的可能性。教授分享亲身经历的病例告诉我们，要学会筛选高危病人，心源性肺水肿往往原因比较明确，患者大多都有心脏方面的问题，在治疗过程中应注意原则的把握。
谭宏宇教授、丁冠男教授、池萍教授都结合亲身经历告诉学生们，遇到肺水肿时要综合判断，确定正确有效的方案。
4.李仁蕉医生——汇报病例“颈椎前路手术后急性肺水肿”
病例摘要：
一般情况：男，64岁，165cm，58.5kg
现病史：患者6月前无明显诱因出现颈部疼痛，有活动受限，伴双侧肩部外侧面麻木，右侧较重，无双上肢放散痛，伴双手无力，持物不稳，精细动作完成困难，伴间歇性跛行。现上肢麻木症状有所加重，遂来我院就诊，门诊以“颈椎病”收入院。
专科检查：颈椎CT：颈椎退行性改变；C3/4椎间盘轻度向后突出；C4/5椎间盘向后突出，双侧椎间孔轻度狭窄，椎管轻度狭窄；C5/6椎间盘髓核气化并膨出，双侧黄韧带增厚，双侧椎间孔狭窄，椎管狭窄。
既往史：糖尿病30年，控制可；7个月前因“肺癌”行左肺下叶切除术。
体格检查：P：88次/分，R：20次/分，BP：145/89mmHg， T：36℃
术前辅助检查：血尿便常规生化检查无异常，心电图大致正常。
胸片：双上肺结节样密度增高影，主动脉硬化，左侧胸膜增厚，左侧少量胸腔积液。
肺功能：肺活量降低，肺总量降低，残气量正常，限制性通气功能障碍，小气道功能障碍，弥散量正常，呼吸总气道阻力增高，最大通气量62%，通储百分比86%。
术中情况：
麻醉诱导：咪唑安定: 1mg，舒芬太尼: 20μg，罗库溴铵: 50mg，丙泊酚: 200mg
可视喉镜，7.5号加强气管导管，一次成功。
麻醉维持：丙泊酚：20～30ml/h，瑞芬太尼：10～18ml/h(2mg/50ml) ，手术时长约3h，术中追加一次肌松药，罗库溴铵20mg
呼吸维持情况：Vt: 500ml，f:13-14 次/分, Peak:16-20, ETCO2:23-28
17:10 手术结束。入量1500ml, 出量300ml（血100ml,尿200ml）
17:15 BP：152/78mmHg ，HR：82次/分，呼之能应，自主呼吸恢复，潮气量约350ml，予以新斯的明2mg+阿托品1mg后拔管。拔管后，患者诉呼吸费力，面罩吸氧，给予甲强龙、氨茶碱、艾司洛尔处理，急查血气。
随后，王云教授提问在座学生，遇到这种情况该如何思考？如何明确原因？经过众多学生的回答，王云教授总结：我们应具有科学的临床思维，应该从病人、麻醉和手术三大方面去考虑术后急性呼吸的原因。卢家凯教授说，根据该病例提供的信息并不能明确的判断原因。如果手术当中损伤了一侧喉返神经导致了双侧的声带麻痹，那么有可能出现上气道梗阻。急性的上气道梗阻表现为吸气性呼吸困难，而吸气性呼吸困难到很严重的程度才可能导致负压性肺水肿。若出现负压性肺水肿，临床上应有三凹征的出现，而该病例并没有提及此体征，因此同学们得出的肺水肿为负压性肺水肿基本可以排除。据卢教授判断，患者之前做过左肺下叶切除术，术后可能出现心包粘连，因此该患者左心功能可能受限。拔管时的剧烈刺激引起左心室剧烈工作，这时便可能引起的一过性左心衰，从而引起心源性肺水肿。
课程的最后，韩如泉教授也为在座学生讲授了亲身经历的神经源性肺水肿的病例。该患者是一位8岁的小儿，小脑动静脉畸形复合手术，在放导丝时血管瘤破裂出血。术前收缩压110mmHg，血管破裂之后收缩压高达230mmHg，10-20min后便出现气道压升高，粉红色泡沫痰。这就是典型的神经源性肺水肿的情况。、
同时韩教授对李医生所讲的病例也提出自己的观点，其认为引起患者呼吸困难的病人是负压性肺水肿，原因是呼吸困难出现的时间点为拔管后。拔管的操作刺激很可能引起患者出现声门闭塞，瞬间的声门闭塞可以达到50cm H2O甚至更高的胸内负压，这就会导致肺内毛细血管渗出，在声门闭塞后的10-15min左右便会出现负压性肺水肿的症状。相应的治疗方法就是给予患者呼吸支持。麻醉围术期中出现的情况一般都很紧急，肺水肿的种类也很多，这就要求我们麻醉医生有明确的临床思维、扎实的理论基础和丰富的临床经验，以最快的速度做出准确的判断并做出相应处理。
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