平板运动试验又称运动负荷试验，是一种简便、经济、相对安全的无创检查方法，广泛用于冠心病及其他心血管疾病（CVD）的诊断与预后评价。在第四届冠心病学科交叉暨介入治疗大会（CMIT 2018）上，首都医科大学附属北京安贞医院胡荣教授就“如何在平板运动试验中识别心肌缺血的征象”做了精彩报告。
平板运动试验的禁忌证
➤急性心肌梗死（AMI）2天内
➤高危分层的不稳定型心绞痛，经药物治疗后仍不稳定者
➤未控制的伴有临床症状或血流动力学不稳定者的心律失常
➤严重的主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病（HOCM）
➤未控制的高血压、心衰
➤急性肺栓塞或肺梗死
➤急性心肌炎或心包炎
➤急性主动脉夹层
终止平板运动试验的指征
试验过程中需监测患者的心电图、心率和血压，并记录运动每个阶段的ST-T变化，以及是否出现胸痛等症状。
1. 绝对指征
➤运动量增大，但血压较基线时下降＞10 mmHg，并伴有其他缺血证据
➤中-重度心绞痛
➤神经系统症状（如眩晕、近乎晕厥）
➤低灌注的迹象（如紫绀或苍白）
➤器械问题不能监测心电图或收缩压
➤患者要求终止
➤持续性室速
➤在无诊断意义Q波的导联上ST段抬高≥1.0 mm（非V1导联或aVR导联）
试验终点为达到预期最大心率或上述终点。
2. 相对指征
➤运动量增大，血压下降＞10 mmHg，不伴有其他缺血证据
➤ST段或QRS波改变，如ST段过度压低（＞2 mm的水平型或下斜型压低）或显著电轴左偏
➤除持续性室速以外的心律失常，包括多源性室上性早搏、室上速、心脏传导阻滞或心动过缓
➤疲乏、气短、下肢痉挛或间歇跛行
➤束支传导阻滞加重或因室内传导阻滞不能辨别出是否室速者
➤胸痛加重
➤血压过度增高（收缩压＞250 mmHg，舒张压＞115 mmHg）
平板运动试验的适应人群
1. 什么样的患者行此项检查？
➤稳定胸痛症状鉴别
➤心肌梗死后
➤血运重建术后，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）
表1 初始诊断评估心绞痛或评价症状时行运动负荷ECG
（来源：2013 ESC稳定性冠心病管理指南）
2. 诊断阻塞性冠心病
I类适应证：成年患者（包括完全性右束支传导阻滞或静息ST段压低＜1 mm），根据年龄、性别和症状有中度冠状动脉疾病危险者。
IIa类适应证：因冠脉痉挛所致的心绞痛。
IIb类适应证：①有高度冠心病危险的患者；②有低度冠心病危险的患者；③服用地高辛、静息ST段压低＜1 mm者；④心电图有左心室肥厚，基线ST段压低＜1 mm者。
III类推荐：有下列心电图改变者，不宜行平板运动试验：预激、起搏心律、完全性左束支传导阻滞（LBBB）、ST段压低＞1 mm。此类患者宜行心肌显像检查。
表2 根据年龄、性别和症状判断冠心病的可能性
3. 影响运动试验结果的因素
LBBB患者运动后通常导致ST段压低，并与缺血无关。即使在健康人群中，也会出现＞1 mm的ST段压低。目前尚无对LBBB患者ST段压低程度的诊断意义的标准。
右束支传导阻滞（RBBB）不降低运动心电图对缺血诊断的敏感性、特异性及预测价值（V5、V6、II和aVF导联）。
平板运动试验的平均敏感性为67%，平均特异性为72%。在有瓣膜病、左心室肥厚、静息ST段压低及服用地高辛的患者中，假阳性率高。
β受体阻滞剂治疗除减低最大运动心率，降低因为不充分的心率反应而导致的诊断及预测价值有所下降外，无其他影响。因此，无需给有可能发生症状或高血压患者停用β受体阻滞剂，注重个体化原则。
其他一些药物，包括钙拮抗剂、硝酸盐类及ACEI/ARB也可能影响试验结果。
阳性判定标准
最常用的阳性结果标准为：水平型或下斜型ST段压低或抬高≥1.0 mm（J点后60~80 ms）。
图1 J点后0.08 s压低
图2 ST段下移类型
图3 ST段改变的类型
因心绞痛终止试验，ST段抬高：ST段抬高在Q波心肌梗死后的患者中多见，与室壁瘤有关；正常心电图者ST段抬高（aVR和V1导联除外），提示透壁缺血（由痉挛或严重病变所致）。
有Q波的ST段抬高，有人认为：由室壁运动异常所致；梗死部位有存活心肌的表现。
R波幅度的变化无诊断意义。R波通常由静息至亚极量运动时会增高，如心率130 bpm时最高，然后在最大运动时降至最低。因此，次极量时出现的R波降低与冠状动脉疾病相关，而最大活动量时R波下降为正常。
下移型ST段压低对缺血的预测价值＞水平型，两者的预测价值均＞上斜型。
缺血性ST段下移可能仅见于运动过程中，也可能仅见于恢复阶段。仅在最大运动负荷时异常，恢复阶段立即回到等电位线者，为可疑阳性。
静息ST段压低者，运动心电图的J点及J点后60~80 ms处，需再压低≥1.0 mm，才能考虑为异常。
图4 仅在运动中的ST段压低可能为假阳性
需注意，平板ST段压低不能定位缺血部位。运动诱发的ST段下移并不局限于缺血的部位，也不提示累及哪支冠脉；运动诱发的ST段抬高，对评价心肌缺血的区域及累及的冠脉则相对具有特异性。
T波的假性正常化，并不具有诊断意义。
平板运动中提示预后不良的因素
1. 与预后不佳及冠状动脉多支病变相关的运动试验参数：
➤因症状而受限的运动负荷＜5 METs
➤运动中发作心绞痛
➤运动负荷＜5 METs即出现ST段压低≥2 mm，下斜型ST段下移累及导联≥5个，进入恢复阶段后持续时间≥5 min
➤运动诱发ST段抬高（aVR导联除外）
➤血压不升高：运动负荷逐渐加大的过程中，收缩压未能增加≥120 mmHg或持续降低≥10 mmHg，或低于静息水平
➤有持续性（＞30 s）或有症状的室速
2. 运动试验对预后的评价：
无症状患者：无症状男性，异常运动心电图发生率5%~12%；无症状女性，异常运动心电图发生率20%~30%。
有症状患者：运动耐量极好（如＞10 METs）的患者，无论冠脉病变如何，均有极好的预后。
若患者不能完成中等负荷量的运动或不能达到由年龄预测的最大运动量的85%~90%，运动试验无意义。
3. 根据运动结果判断活动量
常见运动的能量需要量：
➤轻度活动：烘烤2.0，舞蹈（缓慢地）2.5，台球2.4，排球（非竞争性）2.5，演奏乐器1.8，步行（2 mph）1.7
➤中度活动：健美操4.0，骑自行车（缓慢地）3.5，游泳（缓慢地）4.5，步行（3 mph）3.3，步行（4 mph）4.5
➤重度活动：羽毛球5.5，爬山（徒手）6.9，骑自行车（中速）5.7，舞蹈（有氧或芭蕾）6.0，慢跑（1.6 km/10min）10.2，跳绳12.0，游泳（快速7.0）
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