8月31日，國家衛生健康委員會基層衛生司發文，《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》出爐。
編寫背景
黨的十九大報告提出了“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全週期健康服務”、“發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務”等工作，今年的政府工作報告中又提出了“推進分級診療和家庭醫生簽約服務”的工作部署。
為貫徹黨的十九大精神和政府工作報告，助推新時代殘疾人家庭醫生簽約服務工作，優化和完善家庭醫生簽約服務內容，讓廣大殘疾人切實享受方便可及的家庭醫生簽約服務，國家衛生健康委員會基層衛生司、中國殘疾人聯合會康復部共同委託中國醫師協會全科醫師分會，組織編寫了《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》。
內容概述
本手冊緊緊圍繞家庭醫生簽約服務團隊需要學習掌握的殘疾預防和康復基本知識，瞭解殘疾人康復服務的主要技術與方法，掌握可銜接的康復資源，關注現代醫學和科技進步能夠為各類殘疾人所提供的支持等內容。
家庭醫生為殘疾人服務時，可以提供精準、及時和有效的指導。例如，家庭醫生應當知道慎用耳毒性藥物，防止藥物致聾；糖尿病患者血糖水平長期未能有效控制會造成截肢或失明；聽力殘疾的人通過佩戴助聽器、電子耳蝸植入或藉助溝通工具，能夠實現溝通無障礙。
針對出行不便情況複雜的多重殘疾人，最重要的是幫助其實現生活自理或維持現有功能不再退化，康復訓練與服務的內容設計不是肌肉或關節的改善，而是能否維持舒適的臥位或坐位，有條件的情況下練習站立、自行完成洗漱或進食、閱讀或溝通等日常活動。
居家無障礙和輔助器具配置，都要針對不同的服務對象，提出有針對性的方案和建議。家庭醫生應當在開展居家康復服務的過程中根據其身體狀況和既往病史，提出開展具體康復訓練項目的建議。
附原文：
殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊
國家衛生健康委員會基層衛生司
中國殘疾人聯合會康復部
2018.08
序 言
黨的十九大報告提出了“完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全週期健康服務”、“發展殘疾人事業，加強殘疾康復服務”等工作，今年的政府工作報告中又提出了“推進分級診療和家庭醫生簽約服務”的工作部署，為貫徹黨的十九大精神和政府工作報告，助推新時代殘疾人家庭醫生簽約服務工作，優化和完善家庭醫生簽約服務內容，讓廣大殘疾人切實享受方便可及的家庭醫生簽約服務，國家衛生健康委員會基層衛生司、中國殘疾人聯合會康復部共同委託中國醫師協會全科醫師分會，組織編寫了《殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊》。
本手冊緊緊圍繞家庭醫生簽約服務團隊需要學習掌握的殘疾預防和康復基本知識，瞭解殘疾人康復服務的主要技術與方法，掌握可銜接的康復資源，關注現代醫學和科技進步能夠為各類殘疾人所提供的支持等內容。家庭醫生為殘疾人服務時，可以提供精準、及時和有效的指導。例如，家庭醫生應當知道慎用耳毒性藥物，防止藥物致聾；糖尿病患者血糖水平長期未能有效控制會造成截肢或失明；聽力殘疾的人通過佩戴助聽器、電子耳蝸植入或藉助溝通工具，能夠實現溝通無障礙。針對出行不便情況複雜的多重殘疾人，最重要的是幫助其實現生活自理或維持現有功能不再退化，康復訓練與服務的內容設計不是肌肉或關節的改善，而是能否維持舒適的臥位或坐位，有條件的情況下練習站立、自行完成洗漱或進食、閱讀或溝通等日常活動。居家無障礙和輔助器具配置，都要針對不同的服務對象，提出有針對性的方案和建議。家庭醫生應當在開展居家康復服務的過程中根據其身體狀況和既往病史，提出開展具體康復訓練項目的建議。
基層醫療衛生機構的家庭醫生，在日常診療服務的過程中，應當考慮到不同類別殘疾人的特殊需要，對他們提供特別的關注。例如，久臥或久坐的肢體殘疾人如果缺少健康常識，其發生高血壓、血脂異常、糖尿病或骨質疏鬆症的概率會高於同年齡段的人群；聽力、視力殘疾的殘疾人會因為溝通困難產生更多的心理問題；孤獨症兒童的家長則會普遍焦慮等。在開展健康知識宣傳、慢病預防時應予以及時關注。
本手冊的編寫歷時6個月，編委會反覆召開數十次座談會、撰稿會和專家論證會，召集全國多地的殘疾人工作者、全科專家、家庭醫生、鄉村醫生、社區護士參加座談、論證，聽取意見和建議，研討殘疾人家庭醫生服務團隊的工作職責、家庭醫生對殘疾人簽約服務內容的可行性、簽約服務流程、康復轉介路徑和方式等，並走訪了東、中、西部地區開展此項工作的實地調研和論證。
本手冊分三個部分，簡述了殘疾人家庭醫生簽約服務的有關概念、團隊組成、職責分工和團隊服務細則，供有條件的地區的家庭醫生簽約服務團隊為殘疾人提供簽約服務中參考、使用。
2018年8月
目 錄
殘疾人家庭醫生簽約服務指導手冊
一、基本概念
（一）殘疾人
是指在心理、生理、人體結構上，某種組織、功能喪失或者不正常，全部或者部分喪失以正常方式從事某種活動能力的人。殘疾人包括視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾、多重殘疾和其他殘疾的人。
（二）康復機構
是指為各類殘疾人提供康復服務的機構或組織。包括康復中心、醫療機構、特殊教育機構和民辦非企業組織，可為各類殘疾人提供康復醫療、功能訓練、輔助器具適配、心理輔導、諮詢等服務。
（三）轉介服務
是指通過對殘疾人的康復需求、經濟能力以及社區康復資源進行評估，將其轉介至相應康復機構接受服務，包括轉出服務和轉入服務。轉出服務是殘疾人家庭醫生簽約團隊不能滿足殘疾人康復需求時，將其介紹/轉診到相關康復機構的行為。轉入服務是殘疾人在相關康復機構接受康復服務後，轉回基層醫療衛生機構由殘疾人簽約家庭醫生團隊繼續為其提供服務的行為。
（四）家庭醫生
是指為已簽約的殘疾人提供綜合、連續、可及的基本醫療衛生服務、基本公共衛生服務和約定的健康管理服務的醫生。現階段，家庭醫生主要包括：基層醫療衛生機構註冊的全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生）、具備能力的鄉鎮衛生院醫師、鄉村醫生、獨立執業註冊為全科醫學專業的臨床醫師、經全科醫學培訓選擇基層醫療衛生機構開展多點執業的公立醫院醫師、中級以上職稱的退休臨床醫師。
二、殘疾人家庭醫生簽約團隊組成及職責分工
（一）殘疾人家庭醫生簽約團隊組成
殘疾人家庭醫生簽約團隊由家庭醫生、社區護士、社區（村）殘疾人專職委員構成，可以吸收公共衛生醫師、康復醫師、康復治療師、嚴重精神殘疾患者管理人員、社會工作者等進入團隊。家庭醫生是團隊的領導核心，協調團隊成員分工協作，為簽約殘疾人提供基本醫療衛生服務、基本公共衛生服務以及約定的健康管理服務、轉介服務等。
（二）職責分工
1．家庭醫生
為殘疾人提供建立健康檔案、常見病及多發病的診治、慢性病管理、健康體檢、健康諮詢、轉診等基本醫療衛生服務及公共衛生服務。家庭醫生所在基層醫療衛生機構不能滿足殘疾人的康復需求時，協調社區（村）殘疾人專職委員，做好轉介服務。對於一、二級殘疾人，應根據團隊服務能力上門為其提供簽約、基本醫療、康復護理等服務。
（1）回顧殘疾人既往病史，包括高血壓、冠心病、糖尿病、腦卒中等慢性病的診療經過、疾病控制情況，外傷史，手術史，過敏史等。
（2）評估殘疾人的健康狀況，制定現存慢性病的診療計劃，不良生活方式的改變計劃。
（3）提出殘疾人康復計劃、建議，包括是否需要轉介到相關康復機構進行康復訓練。有條件的地區，家庭醫生可以與康復醫師或康復治療師共同制定殘疾人社區康復計劃。根據對殘疾人健康狀況的評估，確定康復訓練內容及不宜開展的項目。
2．社區護士
協助家庭醫生建立健康檔案、預約就診、診前診後服務、老年人健康管理、健康體檢和健康諮詢等工作，提供醫療護理、家庭護理指導、慢性病高危人群非藥物干預等服務。為殘疾人提供自我護理方法，提高其日常生活自理能力；提高殘疾人的安全意識和自我保護能力；指導家屬學會觀察和處理常見的護理問題，如呼吸道問題、排便問題、排尿問題、壓瘡預防等相關知識和簡單的護理技術。
（1）肢體殘疾：為此類殘疾人服務過程中，給予關注的同時還需瞭解殘疾人及家屬的康復護理知識水平，根據病情和功能狀況有針對性地提出預防併發症的建議和方法。
（2）視力殘疾：為此類殘疾人服務過程中，要詳細介紹機構內的環境和佈局。指導殘疾人及監護人正確的服藥方法，減少由於視力殘疾帶來的跌倒、損傷及服錯藥物的不安全因素。
（3）聽力殘疾：為此類殘疾人服務過程中，說話時要讓殘疾人看清口型以方便其閱讀唇語。對於識字的殘疾人以紙筆交流，注意字跡清晰。
（4）言語殘疾：為此類殘疾人服務時，可用圖示、選擇的提問方式，確認殘疾人所要表達的準確意思後再進行下一步的治療。
（5）智力殘疾：為此類殘疾人服務時，由於患者不能準確地表達主訴，應與其監護人充分溝通，以免延誤病情。
（6）精神殘疾：為此類殘疾人服務時，要避免在言語、行為上的刺激，發現問題及時與團隊成員溝通，鼓勵其參加社會活動。
在為殘疾人服務過程中，社區護士要充分體諒殘疾人的困難，運用溝通交流技巧，為其提供方便優質的服務。
3．社區（村）殘疾人專職委員
掌握轄區殘疾人基本狀況，完成康復需求專項調查，及時瞭解殘疾人的基本康復需求變化，與家庭醫生建立緊密聯繫，向其提供轄區殘疾人名單，配合家庭醫生做好與殘疾人的對接、簽約和轉介服務工作，並將殘疾人的轉介信息及時反饋給家庭醫生。在轉介工作中，社區（村）殘疾人專職委員應根據本地殘疾人康復服務流程，及時將殘疾人的康復需求彙總上報本縣（區、市）殘聯，並將殘疾人轉介至相關康復機構。
提供健康體檢和健康諮詢、健康宣教、預防保健等基本公共衛生服務。根據殘疾人的特點，在服務過程中給予殘疾人特殊照顧。
對殘疾人的殘疾情況進行評估，與家庭醫生進行溝通，共同為殘疾人制定個性化的康復訓練計劃，提供康復指導。家庭康復的內容要根據每位殘疾人的自身特點，以“自主完成日常生活”為目標的主動訓練為主，使殘疾人的日常生活能力得到有效改善。
6．嚴重精神障礙患者管理人員
[1] 負責嚴重精神障礙患者的信息管理，建立管理檔案，對其健康狀況進行評估，妥善填報、保管相應的數據，保護個人隱私。採取多種形式的走訪，動員精神異常人員及時到精神衛生專業機構就診。對嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，跟蹤其健康狀況。根據嚴重精神障礙患者的危險性評估、社會功能狀態評估、自知力判斷評估以及是否存在藥物不良反應或軀體疾病進行分類干預。每年為嚴重精神障礙患者提供1次健康體檢。做好針對嚴重精神障礙患者及其家屬的健康教育工作，強調長期規律服藥的重要性，防止漏服藥，定期進行肝腎功能、血常規、心電圖等檢查，及時發現藥物治療的副作用，調整治療方案。
三、團隊服務細則
（一）服務流程
1．簽訂協議及發放聯繫卡
殘疾人家庭醫生簽約團隊成員根據社區（村）殘疾人專職委員提供的殘疾人名單，與對有簽約意願的殘疾兒童和持證殘疾人簽訂家庭醫生簽約服務協議書，殘疾兒童、智力殘疾人及精神殘疾人可由其監護人代簽協議書。殘疾等級為一、二級的殘疾人，由於其行動不便或社會功能存在嚴重障礙，簽約服務中應給予更多關注及照顧，在社區（村）殘疾人專職委員的協調幫助下，可提供上門簽約服務。殘疾等級為三、四級的殘疾人，社會功能障礙程度較輕，鼓勵在家屬陪同下到基層醫療衛生機構簽約，發放聯繫卡/表格/手冊，以方便殘疾人聯繫家庭醫生。
2．建立健康檔案
為已簽約的殘疾人建立健康檔案。檔案中除包含國家基本公共衛生服務規範要求的健康檔案的內容外，還可以填寫個人信息補充表，以便信息查詢和統計。
3．分類管理
根據所採集到的信息，對殘疾人進行分類管理。需要進行轉介服務的，由社區（村）殘疾人專職委員轉至康復機構進行康復訓練。不需要轉介服務的，根據其年齡、性別、健康狀況等將其納入0～6歲兒童、老年人、孕產婦、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者等相關人群管理。
簽約服務流程
（二）服務內容
1．常見病及多發病診治
為已簽約的殘疾人提供常見病、多發病的診治及各種慢性病管理等基本醫療服務，使殘疾人常見的健康問題基本在基層醫療衛生機構解決。有能力的團隊也可為殘疾兒童提供基本醫療服務。
殘疾人慢性病患病率較高，故在慢性病的防治方面應給予特別關注，發現問題及時處理，並輔以個性化的健康教育，做到疾病早發現、早診斷、早治療，無病防病、既病防殘。
（1）高血壓、糖尿病：對高血壓、糖尿病的殘疾人提供1年4次面對面隨訪。每次為殘疾人提供隨訪服務時，應關注運動、飲食、吸菸、飲酒、睡眠等生活方式存在的問題，以及血壓、血糖、體重指數、血脂等指標的變化。隨時調整藥物及非藥物治療，督促指導殘疾人進行適宜的康復訓練，規範管理。
（2）冠心病、腦卒中：對患有冠心病、腦卒中的殘疾人進行膳食指導、在身體條件允許的範圍內進行規律有氧運動、控制體重、戒菸、限酒，保持心態平和。遵照疾病診療指南開展二、三級預防，引導殘疾人進行康復訓練。
（3）骨質疏鬆症：殘疾人尤其是肢體殘疾行動不便者，運動及日曬的機會相對較少，是骨質疏鬆症的高發人群。
詳細詢問殘疾人的飲食習慣，指導合理配餐，保證營養均衡，增加食物中的鈣含量，減少影響鈣吸收的因素。適量規律運動，尤其是負重運動，可增加骨峰值和延緩骨量流失。根據殘疾人的身體情況，為其設計個性化的運動方案，注意運動時的安全保護，防止意外發生。鼓勵不能行走的殘疾人每天適量站立和日曬。
預防跌倒對骨質疏鬆症患者尤為重要，跌倒是骨折的常見誘因。在條件允許的範圍內儘可能對殘疾人的居家環境進行無障礙改造，清理室內的障礙物，改善室內的照明，地面進行防滑處理，撤掉室內未經固定的所有小地毯，增加衛生間內的扶手等。通過康復訓練改善殘疾人的平衡能力，增加肌肉力量。
藥物治療包括雙膦酸鹽、降鈣素、雌激素、甲狀旁腺素、活性維生素D等藥物的應用。
2．基本公共衛生服務
根據年齡、性別、現患疾病等情況，將殘疾人及殘疾兒童分別納入0～6歲兒童、孕產婦、老年人、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者、肺結核患者等相應的人群進行健康管理。遵照國家基本公共衛生服務規範的要求，提供各項服務。
公共衛生醫師在為兒童提供健康管理時，發現、辨別兒童出現的各種異常情況，對疑似殘疾兒童及時轉診到專業醫療機構進行篩查和疾病診斷，將有康復需求的兒童轉介到相關康復機構進行康復評估、訓練、治療，預防或減少致殘性疾病和傷害的發生。
3．優先門診及轉診
基層醫療衛生機構在門診掛號、接診、化驗、檢查、治療、收費、取藥等服務過程中，為殘疾人優先提供服務。有條件的機構可開展預約就診、提供輪椅等服務，以方便殘疾人就診，縮短等待時間。
出現需要轉診的情況時，認真填寫轉診單，儘可能幫助殘疾人聯繫好上級醫療衛生機構，並及時對轉診結果進行隨訪。
4．轉介服務
團隊梳理簽約殘疾人康復需求信息，協調社區（村）殘疾人專職委員，根據本地殘疾人康復服務流程，轉介至康復機構。在康復服務完成後，康復機構通知社區（村）殘疾人專職委員將殘疾人轉回到基層醫療衛生機構繼續提供服務。
5．延伸服務
有條件的團隊可結合基層醫療衛生機構實際情況，因地制宜提供以下延伸服務。
（1）指導殘疾人家庭進行無障礙改造。如在殘疾人經常活動的地方加裝扶手，居室物品的擺放便於殘疾人使用，廁所的無障礙改造等。
（2）將殘疾預防的相關內容，納入社區健康教育的計劃中，一方面提高轄區居民的相關知識水平，減少殘疾的發生，另一方面使居民對殘疾人有正確地認識給予殘疾人更多的關愛與照顧，讓殘疾人更好地融入社區。
（3）為行動不便的、有需求的殘疾人提供送醫、送藥上門服務。指導殘疾人家庭做好殘疾人的基礎護理工作，如皮膚護理、大小便管理等，儘量減少壓瘡、墜積性肺炎等併發症的發生，使殘疾人得到適宜的照顧。
（4）對殘疾人及家屬進行心理疏導。耐心傾聽是一種簡單易行的心理疏導辦法，既可以為其排解心理壓力，也有利於發現其存在的心理疾患及時轉診。
（5）定期到社區康復機構為殘疾人提供諮詢、義診、健康教育等服務。
（三）經費保障
團隊為殘疾人提供的服務如符合國家基本公共衛生項目內容，相應的經費從政府基本公共衛生服務項目補助資金中列支。為殘疾人提供的康復服務，符合精準康復服務項目要求的，從殘聯繫統的康復專項中列支，具體項目見附件五。其他基本醫療衛生服務費用，按醫保或物價部門的要求收取。
（四）管理要求
1．基層醫療衛生機構應掌握轄區殘疾人的基本情況，制定符合機構特點的簽約服務工作計劃、人員培訓計劃，合理分配團隊服務任務，主動向已簽約的殘疾人公示團隊人員名單、聯繫方式、服務時間、服務內容等。
2．各級殘聯組織根據任務分工對社區（村）殘疾人專職委員進行培訓與考核。
3．基層醫療衛生機構開展對殘疾人家庭醫生簽約服務的績效考核，建立健全殘疾人服務記錄，健康檔案及服務記錄真實完整。已簽約的殘疾人的滿意度應達到80%。
參考文獻：
[1]關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知，國醫改辦發[2016]1號文件，2016.05.25
[2] “中國殘疾人聯合會、國家衛生和計劃生育委員會、國務院扶貧開發領導小組辦公室”聯合發佈的“殘聯發2016、27號文件。”關於印發《殘疾人精準康復服務行動實施方案》的通知，2016.06.02
[3] 關於做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知，國衛基層函[2017]164號文件，2017.05.02
[4]國家基本公共衛生服務規範(第三版)，國家衛生計生委，2017.06
[5]國家衛生計生委辦公廳中國殘疾人聯合會辦公廳關於做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知，國衛辦基層函[2017]956號文件，2017.09.25
[6]中華人民共和國殘疾人保障法
附件一：
關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知
國醫改辦發〔2016〕1號
各省、自治區、直轄市、新疆生產建設兵團醫改辦，衛生計生委（衛生局），發展改革委，民政廳（局），財政（務）廳（局），人力資源社會保障廳（局），中醫藥管理局：
國務院醫改辦、國家衛生計生委、國家發展改革委、民政部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局制定的《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》已通過中央全面深化改革領導小組審議。經國務院同意，現印發你們，請各地認真貫徹落實。
國務院醫改辦 國家衛生計生委
國家發展改革委 民政部
財政部 人力資源社會保障部
國家中醫藥管理局
2016年5月25日
關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見
轉變基層醫療衛生服務模式，實行家庭醫生簽約服務，強化基層醫療衛生服務網絡功能，是深化醫藥衛生體制改革的重要任務，也是新形勢下更好維護人民群眾健康的重要途徑。近年來，各地結合實際積極探索，在基層開展執業方式和服務模式改革試點工作，採取多種形式推進簽約服務，取得了積極進展，積累了實踐經驗。為貫徹落實《國務院關於建立全科醫生制度的指導意見》（國發〔2011〕23號）和《國務院辦公廳關於推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發〔2015〕70號）要求，加快推進家庭醫生簽約服務，現提出如下意見。
一、總體要求
（一）總體思路。根據深化醫藥衛生體制改革的總體部署和要求，圍繞推進健康中國建設、實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，以維護人民群眾健康為中心，促進醫療衛生工作重心下移、資源下沉，結合基層醫療衛生機構綜合改革和全科醫生制度建設，加快推進家庭醫生簽約服務。不斷完善簽約服務內涵，突出中西醫結合，增強群眾主動簽約的意願；建立健全簽約服務的內在激勵與外部支撐機制，調動家庭醫生開展簽約服務的積極性；鼓勵引導二級以上醫院和非政府辦醫療衛生機構參與，提高簽約服務水平和覆蓋面，促進基層首診、分級診療，為群眾提供綜合、連續、協同的基本醫療衛生服務，增強人民群眾獲得感。
（二）主要目標。2016年，在200個公立醫院綜合改革試點城市開展家庭醫生簽約服務，鼓勵其他有條件的地區積極開展試點。重點在簽約服務的方式、內容、收付費、考核、激勵機制等方面實現突破，優先覆蓋老年人、孕產婦、兒童、殘疾人等人群，以及高血壓、糖尿病、結核病等慢性疾病和嚴重精神障礙患者等。到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上。到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
二、明確簽約服務主體
（三）明確家庭醫生為簽約服務第一責任人。現階段家庭醫生主要包括基層醫療衛生機構註冊全科醫生（含助理全科醫生和中醫類別全科醫生），以及具備能力的鄉鎮衛生院醫師和鄉村醫生等。積極引導符合條件的公立醫院醫師和中級以上職稱的退休臨床醫師，特別是內科、婦科、兒科、中醫醫師等，作為家庭醫生在基層提供簽約服務，基層醫療衛生機構可通過簽訂協議為其提供服務場所和輔助性服務。鼓勵符合條件的非政府辦醫療衛生機構（含個體診所）提供簽約服務，並享受同樣的收付費政策。隨著全科醫生人才隊伍的發展，逐步形成以全科醫生為主體的簽約服務隊伍。
（四）實行團隊簽約服務。簽約服務原則上應當採取團隊服務形式。家庭醫生團隊主要由家庭醫生、社區護士、公共衛生醫師（含助理公共衛生醫師）等組成，二級以上醫院應選派醫師（含中醫類別醫師）提供技術支持和業務指導。逐步實現每個家庭醫生團隊都有能夠提供中醫藥服務的醫師或鄉村醫生，有條件的地區可吸收藥師、健康管理師、心理諮詢師、社（義）工等加入團隊。家庭醫生負責團隊成員的任務分配和管理。基層醫療衛生機構要明確家庭醫生團隊的工作任務、工作流程、制度規範及成員職責分工，並定期開展績效考核。其他專科醫師和衛生技術人員要與家庭醫生團隊緊密配合。
（五）簽訂服務協議。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約服務責任區域，居民或家庭自願選擇1個家庭醫生團隊簽訂服務協議，明確簽約服務內容、方式、期限和雙方的責任、權利、義務及其他有關事項。簽約週期原則上為一年，期滿後居民可續約或選擇其他家庭醫生團隊簽約。鼓勵和引導居民就近簽約，也可跨區域簽約，建立有序競爭機制。
（六）鼓勵組合式簽約。加強醫院與基層醫療衛生機構對接，可引導居民或家庭在與家庭醫生團隊簽約的同時，自願選擇一所二級醫院、一所三級醫院，建立“1+1+1”的組合簽約服務模式，在組合之內可根據需求自行選擇就醫機構，並逐步過渡到基層首診；在組合之外就診應當通過家庭醫生轉診。研究探索流動人口簽約服務模式，促進基本醫療衛生服務均等化。
三、優化簽約服務內涵
（七）明確簽約服務內容。家庭醫生團隊為居民提供基本醫療、公共衛生和約定的健康管理服務。基本醫療服務涵蓋常見病和多發病的中西醫診治、合理用藥、就醫路徑指導和轉診預約等。公共衛生服務涵蓋國家基本公共衛生服務項目和規定的其他公共衛生服務。各地應當根據服務能力和需求，設定包含基本醫療和公共衛生服務在內的基礎性簽約服務內容，向所有簽約居民提供。健康管理服務主要是針對居民健康狀況和需求，制定不同類型的個性化簽約服務內容，可包括健康評估、康復指導、家庭病床服務、家庭護理、中醫藥“治未病”服務、遠程健康監測等。現階段要首先從重點人群和重點疾病入手，確定服務內容，並逐步拓展服務範圍。充分發揮中醫藥在基本醫療和預防保健方面的重要作用，滿足居民多元化健康需求。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政部門要結合實際，協商確定家庭醫生團隊服務的項目、內涵、流程、規範、標準。
（八）增強簽約服務吸引力。各地要採取多種措施，在就醫、轉診、用藥、醫保等方面對簽約居民實行差異化政策，引導居民有效利用簽約服務。家庭醫生團隊要主動完善服務模式，可按照協議為簽約居民提供全程服務、上門服務、錯時服務、預約服務等多種形式的服務。通過給予家庭醫生團隊一定比例的醫院專家號、預約掛號、預留床位等方式，方便籤約居民優先就診和住院。二級以上醫院的全科醫學科或指定科室對接家庭醫生轉診服務，為轉診患者建立綠色轉診通道。對於簽約的慢性病患者，可酌情延長單次配藥量。對於下轉病人，可根據病情和上級醫療機構醫囑按規定開具處方。要充分發揮醫保支付的引導作用，實行差異化的醫保支付政策，採取對符合規定的轉診住院患者連續計算起付線等措施，引導居民到基層就診。
四、健全簽約服務收付費機制
（九）合理確定簽約服務費。家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務，根據簽約服務人數按年收取簽約服務費，由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民付費等分擔。具體標準和分擔比例由各地衛生計生、人力資源社會保障、財政、價格等部門根據簽約服務內容、簽約居民結構以及基本醫保基金和公共衛生經費承受能力等因素協商確定。符合醫療救助政策的按規定實施救助。簽約服務中的基本公共衛生服務項目費用從基本公共衛生服務專項經費中列支。
（十）發揮家庭醫生控費作用。有條件的地區可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫療衛生機構或家庭醫生團隊，對經基層向醫院轉診的患者，由基層或家庭醫生團隊支付一定的轉診費用。探索對縱向合作的醫療聯合體等分工協作模式實行醫保總額付費，發揮家庭醫生在醫保付費控制中的作用，合理引導雙向轉診，發揮守門人作用。
（十一）規範其他診療服務收費。家庭醫生團隊向簽約居民提供約定的服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。提供非約定的醫療衛生服務或向非簽約居民提供醫療衛生服務，按規定收取費用。
五、建立簽約服務激勵機制
（十二）完善家庭醫生收入分配機制。綜合考慮社會公益目標任務完成情況、包括簽約服務在內的績效考核情況、事業發展等因素，合理確定基層醫療衛生機構績效工資總量，使家庭醫生通過提供優質簽約服務等合理提高收入水平，增強開展簽約服務的積極性。基層醫療衛生機構內部績效工資分配可採取設立全科醫生津貼等方式，向承擔簽約服務等臨床一線任務的人員傾斜。基層醫療衛生機構收支結餘部分可按規定提取獎勵基金。二級以上醫院要在績效工資分配上向參與簽約服務的醫師傾斜。有條件的地方可對通過相應評價考核的家庭醫生團隊和參與簽約服務的二級以上醫院醫師予以資金支持引導。
（十三）完善綜合激勵政策。在編制、人員聘用、職稱晉升、在職培訓、評獎推優等方面重點向全科醫生傾斜，將優秀人員納入各級政府人才引進優惠政策範圍，增強全科醫生的職業吸引力，加快全科醫生隊伍建設，提升簽約服務水平。繼續開展全科醫生特崗計劃。落實《人力資源社會保障部國家衛生計生委關於進一步改革完善基層衛生專業技術人員職稱評審工作的指導意見》（人社部發〔2015〕94號），合理設置基層醫療衛生機構全科醫生高、中級崗位的比例，擴大職稱晉升空間，重點向簽約服務考核優秀的人員傾斜。將簽約服務評價考核結果作為相關人員職稱晉升的重要因素。對成績突出的家庭醫生及其團隊，按照國家規定給予表彰表揚，大力宣傳先進典型。拓展國內外培訓渠道，建立健全二級以上醫院醫生定期到基層開展業務指導與家庭醫生定期到臨床教學基地進修制度。加強家庭醫生及其團隊成員的繼續醫學教育，提高簽約服務質量。
六、加強簽約服務績效考核
（十四）建立定期考核機制。各地衛生計生、中醫藥管理、人力資源社會保障、財政等部門要健全簽約服務管理規範。建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，定期對家庭醫生團隊開展評價考核，鼓勵家庭醫生代表、簽約居民代表以及社會代表參與。考核結果及時向社會公開，並與醫保支付、基本公共衛生服務經費撥付以及團隊和個人績效分配掛鉤。對於考核結果不合格、群眾意見突出的家庭醫生團隊，建立相應懲處機制。
（十五）發揮社會監督作用。建立以簽約居民為主體的反饋評價體系，暢通公眾監督渠道，反饋評價情況及時向社會公開，作為家庭醫生團隊績效考核的重要依據和居民選擇家庭醫生團隊的重要參考。綜合考慮家庭醫生工作強度、服務質量等，合理控制家庭醫生團隊的簽約服務人數。
七、強化簽約服務技術支撐
（十六）加強技術支持。整合二級以上醫院現有的檢查檢驗、消毒供應中心等資源，向基層醫療衛生機構開放；探索設置獨立的區域醫學檢驗機構、病理診斷機構、醫學影像檢查機構等，實現區域資源共享，為家庭醫生團隊提供技術支撐。加強家庭醫生簽約服務必需設施設備配備，有條件的地方可為家庭醫生配備統一的著裝、出診裝備、交通工具等。基層醫療衛生機構要對家庭醫生團隊提供必需的業務和技術支持。
（十七）發揮信息化支撐作用。構建完善的區域醫療衛生信息平臺，實現簽約居民健康檔案、電子病歷、檢驗報告等信息共享和業務協同。通過遠程醫療、即時通訊等方式，加強二級以上醫院醫師與家庭醫生的技術交流。通過移動客戶端等多種方式搭建家庭醫生與簽約居民的交流平臺，為信息諮詢、互動交流、患者反饋、健康管理等提供便利。積極利用移動互聯網、可穿戴設備等為簽約居民提供在線預約診療、候診提醒、劃價繳費、診療報告查詢、藥品配送和健康信息收集等服務。
八、組織實施
（十八）加強組織領導。各地要結合實際，及時出臺開展家庭醫生簽約服務的具體方案。切實加強組織領導和統籌協調，形成政府主導、部門協作、全社會參與的工作機制，確保各項任務落實到位。加強家庭醫生簽約服務與公立醫院綜合改革、分級診療制度建設等改革工作的銜接，形成疊加效應和改革合力。
（十九）強化分工協作。相關部門要切實履行職責，合力推進家庭醫生簽約服務工作。發展改革（價格）部門要積極支持家庭醫生簽約服務所需的設施設備配備，做好籤約服務價格的相關工作。財政部門要統籌核定基層醫療衛生機構的各項補償資金，並建立與簽約服務數量和質量相掛鉤的機制。人力資源社會保障、衛生計生部門要建立健全有利於分級診療和家庭醫生簽約服務的基本醫療保險支付政策、人事政策。衛生計生、中醫藥管理部門要切實承擔家庭醫生簽約服務工作的組織、協調職能，統一調配醫療衛生資源，加強對簽約服務行為的監管。
（二十）加強督導評估。國務院醫改辦要會同有關部門大力推進家庭醫生簽約服務工作，認真總結經驗，加強督導評估，探索開展第三方評估。各地要建立定期調研督導機制，及時研究解決出現的問題和困難，總結推廣典型經驗和做法。加強家庭醫生簽約服務相關監測、評估、培訓等工作。
（二十一）做好輿論宣傳。各地要充分利用各種信息媒介，採取多種形式廣泛宣傳家庭醫生簽約服務的政策與內容，重點突出簽約服務便民、惠民、利民的特點。大力宣傳家庭醫生先進典型，增強職業榮譽感，營造全社會尊重、信任、支持家庭醫生簽約服務的良好氛圍。
附件二：
國家衛生計生委辦公廳中國殘疾人聯合會辦公廳
關於做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的通知
國衛辦基層函〔2017〕956號
各省、自治區、直轄市衛生計生委、殘疾人聯合會，新疆生產建設兵團衛生局、殘疾人聯合會：
為貫徹落實《關於印發推進家庭醫生簽約服務指導意見的通知》（國醫改辦發〔2016〕1號）和《關於做實做好2017年家庭醫生簽約服務工作的通知》（國衛基層函〔2017〕164號）等文件精神，紮實推進殘疾人家庭醫生簽約服務工作，現就有關事項通知如下：
一、充分認識做好殘疾人家庭醫生簽約服務的重要意義
推進家庭醫生簽約服務是深化醫藥衛生體制改革的重大部署和重要工作任務。殘疾人疾病負擔重、健康風險高，是家庭醫生簽約服務的重點人群。推進殘疾人家庭醫生簽約服務，對於滿足廣大殘疾人的基本醫療衛生與康復服務需求，推進健康扶貧和健康中國建設，加快殘疾人小康進程具有重大意義。各級衛生計生部門和殘聯要切實提高對做好殘疾人家庭醫生簽約服務重要性的認識，貫徹落實黨中央、國務院有關工作部署，採取有力措施，做實做細殘疾人家庭醫生簽約服務。
二、加強部門協調共同做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作
各級衛生計生部門和殘聯要主動作為，緊密配合，研究制訂有針對性的工作計劃，明確任務，壓實責任。各級衛生計生部門要將推進殘疾人家庭醫生簽約服務作為基層衛生重點工作之一，要將殘疾人簽約服務情況定期與殘聯溝通，加強部門協同，合力推進殘疾人簽約服務工作開展。各級殘聯要主動履行“代表、服務、管理”職能，利用全國殘疾人基本服務狀況和需求專項調查及動態更新等有關數據，與衛生計生部門共享殘疾人信息。要發揮社區（村）殘疾人專職委員熟悉殘疾人狀況的優勢，配合家庭醫生團隊做好與殘疾人的對接和簽約服務工作。
三、不斷充實殘疾人家庭醫生簽約服務內容
各級衛生計生部門和殘聯在推進殘疾人家庭醫生簽約服務過程中要始終堅持以醫療衛生服務需求為導向，根據殘疾人簽約服務需求，結合基層醫療衛生機構和家庭醫生團隊的服務能力，有針對性地為殘疾人提供基本醫療、公共衛生和健康管理等服務。有條件的基層醫療衛生機構可以將殘疾人基本康復服務納入簽約服務範圍，為殘疾人提供個性化的家庭醫生簽約服務。
四、做好殘疾人家庭醫生簽約服務工作的保障和督導
各級衛生計生部門和殘聯要建立、完善殘疾人家庭醫生簽約服務工作溝通協調機制，強化組織領導和協調聯動，共同為殘疾人家庭醫生簽約服務創造政策和資金等保障條件。在落實基本醫療、公共衛生和健康管理等服務的基礎上，各級殘聯要積極通過政府購買服務、殘疾人精準康復服務行動項目等加強殘疾人簽約服務經費保障。要共同採取措施加強基層醫療衛生機構康復科（室）、康復醫院及輔助器具等殘疾人專門康復機構建設，為家庭醫生簽約服務提供技術和接續服務的支持。要採取多種形式，加大家庭醫生團隊的康復知識和業務技能培訓，不斷增強家庭醫生團隊服務殘疾人的能力。
各級衛生計生部門和殘聯要加強對殘疾人家庭醫生簽約服務工作的具體指導，及時發現問題，總結經驗，做好監督考核。
國家衛生計生委辦公廳
中國殘疾人聯合會辦公廳
2017年9月25日
附件三：
《中華人民共和國國家標準殘疾人
殘疾分類和分級，GB/T26341-2010》
1殘疾分類
1.1分類原則
按不同殘疾分為視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾和多重殘疾。
1.2視力殘疾
各種原因導致雙眼視力低下並且不能矯正或雙眼視野縮小，以致影響其日常生活和社會參與。視力殘疾包括盲及低視力。
1.3聽力殘疾
各種原因導致雙耳不同程度的永久性聽力殘疾，聽不到或聽不清周圍環境聲及言語聲，以致影響其日常生活和社會參與。
1.4言語殘疾
各種原因導致的不同程度的言語殘疾，經治療一年以上不愈或病程超過兩年,而不能或難以進行正常的言語交流活動，以致影響其日常生活和社會參與。包括：失語、運動性構音殘疾、器質性構音殘疾、發聲殘疾、兒童言語發育遲滯、聽力殘疾所致的言語殘疾、口吃等。
注：3歲以下不定殘。
1.5肢體殘疾
人體運動系統的結構、功能損傷造成的四肢殘缺或四肢、軀幹麻痺(癱瘓)、畸形等導致人體運動功能不同程度喪失以及活動受限或參與的侷限。
肢體殘疾主要包括：
a)上肢或下肢因傷、病或發育異常所致的缺失、畸形或殘疾;
b)脊柱因傷、病或發育異常所致的畸形或殘疾;
c)中樞、周圍神經因傷、病或發育異常造成軀幹或四肢的殘疾。
1.6智力殘疾
智力顯著低於一般人水平，並伴有適應行為的殘疾。此類殘疾是由於神經系統結構、殘疾，使個體活動和參與受到限制，需要環境提供全面、廣泛、有限和間歇的支持。
智力殘疾包括在智力發育期間(18歲之前)，由於各種有害因素導致的精神發育不全或智力遲滯;或者智力發育成熟以後，由於各種有害因素導致智力損害或智力明顯衰退。
1.7精神殘疾
各類精神殘疾持續一年以上未痊癒，由於存在認知、情感和行為殘疾，以致影響其日常生活和社會參與。
1.8多重殘疾
同時存在視力殘疾、聽力殘疾、言語殘疾、肢體殘疾、智力殘疾、精神殘疾中的兩種或兩種以上殘疾。
2殘疾分級
2.1分級原則
各類殘疾按殘疾程度分為四級，殘疾一級、殘疾二級、殘疾三級和殘疾四級。殘疾一級為極重度，殘疾二級為重度，殘疾三級為中度，殘疾四級為輕度。
2.2視力殘疾分級
按視力和視野狀態分級，其中盲為視力殘疾一級和二級，低視力為視力殘疾三級和四級。視力殘疾均指雙眼而言，若雙眼視力不同，則以視力較好的一眼為準。如僅有單眼為視力殘疾，而另一眼的視力達到或優於03，則不屬於視力殘疾範疇。視野以注視點為中心，視野半徑小於10度者，不論其視力如何均屬於盲。視力殘疾分級見表1。
2.3聽力殘疾分級
2.3.1聽力殘疾分級原則
按平均聽力損失，及聽覺系統的結構、功能，活動和參與，環境和支持等因素分級(不配戴助聽放大裝置)。
注：3歲以內兒童,殘疾程度一、二、三級的定為殘疾人。
2.3.2聽力殘疾一級
聽覺系統的結構和功能極重度損傷，較好耳平均聽力損失大於90 dBHL，不能依靠聽覺進行言語交流，在理解、交流等活動上極重度受限，在參與社會生活方面存在極嚴重殘疾。
2.3.3聽力殘疾二級
聽覺系統的結構和功能重度損傷，較好耳平均聽力損失在(81～90) dBHL之間，在理解和交流等活動上重度受限，在參與社會生活方面存在嚴重殘疾。
2.3.4聽力殘疾三級
聽覺系統的結構和功能中重度損傷，較好耳平均聽力損失在(61～80) dBHL之間，在理解和交流等活動上中度受限，在參與社會生活方面存在中度殘疾。
2.3.5聽力殘疾四級
聽覺系統的結構和功能中度損傷，較好耳平均聽力損失在(41～60) dBHL之間，在理解和交流等活動上輕度受限，在參與社會生活方面存在輕度殘疾。
2.4言語殘疾分級
2.4.1言語殘疾分級原則
按各種言語殘疾不同類型的口語表現和程度，腦和發音器官的結構、功能，活動和參與，環境和支持等因素分級。
2.4.2言語殘疾一級
腦和/或發音器官的結構、功能極重度損傷，無任何言語功能或語音清晰度小於等於10%，言語表達能力等級測試未達到一級測試水平，在參與社會生活方面存在極嚴重殘疾。
2.4.3言語殘疾二級
腦和/或發音器官的結構、功能重度損傷，具有一定的發聲及言語能力。語音清晰度在11%～25%之間，言語表達能力等級測試未達到二級測試水平，在參與社會生活方面存在嚴重殘疾。
2.4.4言語殘疾三級
腦和/或發音器官的結構、功能中度損傷，可以進行部分言語交流。語音清晰度在26%～45%之間，言語表達能力等級測試未達到三級測試水平，在參與社會生活方面存在中度殘疾。
2.4.5言語殘疾四級
腦和/或發音器官的結構、功能輕度損傷，能進行簡單會話，但用較長句表達困難。語音清晰度在46%～65%之間，言語表達能力等級測試未達到四級測試水平，在參與社會生活方面存在輕度殘疾。
2.5肢體殘疾分級
2.5.1肢體殘疾分級原則
按人體運動功能喪失、活動受限、參與侷限的程度分級(不配戴假肢、矯形器及其他輔助器具)。肢體部位說明如下：
a)全上肢：包括肩關節、肩胛骨;
b)上臂：肘關節和肩關節之間，不包括肩關節，含肘關節;
c)前臂：肘關節和腕關節之間，不包括肘關節，含腕關節;
d)全下肢：包括髖關節、半骨盆;
e)大腿：髖關節和膝關節之間，不包括髖關節，含膝關節;
f)小腿：膝關節和踝關節之間，不包括膝關節，含踝關節;
g)手指全缺失：掌指關節;
h)足趾全缺失：蹠趾關節。
2.5.2肢體殘疾一級
不能獨立實現日常生活活動，並具備下列狀況之一：
a)四肢癱：四肢運動功能重度喪失;
b)截癱：雙下肢運動功能完全喪失;
c)偏癱：一側肢體運動功能完全喪失;
d)單全上肢和雙小腿缺失;
e)單全下肢和雙前臂缺失;
f)雙上臂和單大腿(或單小腿)缺失;
g)雙全上肢或雙全下肢缺失;
h)四肢在手指掌指關節(含)和足跗蹠關節(含)以上不同部位缺失;
i)雙上肢功能極重度殘疾或三肢功能重度殘疾。
2.5.3肢體殘疾二級
基本上不能獨立實現日常生活活動，並具備下列狀況之一：
a)偏癱或截癱，殘肢保留少許功能(不能獨立行走);
b)雙上臂或雙前臂缺失;
c)雙大腿缺失;
d)單全上肢和單大腿缺失;
e)單全下肢和單上臂缺失;
f)三肢在手指掌指關節(含)和足跗蹠關節(含)以上不同部位缺失(一級中的情況除外);
g)二肢功能重度殘疾或三肢功能中度殘疾。
2.5.4肢體殘疾三級
能部分獨立實現日常生活活動，並具備下列狀況之一：
a)雙小腿缺失;
b)單前臂及其以上缺失;
c)單大腿及其以上缺失;
d)雙手拇指或雙手拇指以外其他手指全缺失;
e)二肢在手指掌指關節(含)和足跗蹠關節(含)以上不同部位缺失(二級中的情況除外);
f)一肢功能重度殘疾或二肢功能中度殘疾。
2.5.5肢體殘疾四級
基本上能獨立實現日常生活活動，並具備下列狀況之一：
a)單小腿缺失;
b)雙下肢不等長，差距大於等於50 mm;
c)脊柱強(僵)直;
d)脊柱畸形，後凸大於70度或側凸大於45度;
e)單手拇指以外其他四指全缺失;
f)單手拇指全缺失;
g)單足跗蹠關節以上缺失;
h)雙足趾完全缺失或失去功能;
i)侏儒症(身高小於等於1300 mm的成年人);
j)一肢功能中度殘疾或兩肢功能輕度殘疾;
k)類似上述的其他肢體殘疾。
2.6智力殘疾分級
按0～6歲和7歲及以上兩個年齡段發育商、智商和適應行為分級。0～6歲兒童發育商小於72的直接按發育商分級，發育商在72～75之間的按適應行為分級。7歲及以上按智商、適應行為分級;當兩者的分值不在同一級時，按適應行為分級。WHO-DASⅡ分值反映的是18歲及以上各級智力殘疾的活動與參與情況。智力殘疾分級見表2。
適應行為表現：
極重度——不能與人交流、不能自理、不能參與任何活動、身體移動能力很差;需要環境提供全面的支持，全部生活由他人照料。
重度——與人交往能力差、生活方面很難達到自理、運動能力發展較差;需要環境提供廣泛的支持，大部分生活由他人照料。
中度——能以簡單的方式與人交流、生活能部分自理、能做簡單的家務勞動、能參與一些簡單的社會活動;需要環境提供有限的支持，部分生活由他人照料。
輕度——能生活自理、能承擔一般的家務勞動或工作、對周圍環境有較好的辨別能力、能與人交流和交往、能比較正常地參與社會活動;需要環境提供間歇的支持，一般情況下生活不需要由他人照料。
2.7精神殘疾分級
2.7.1精神殘疾分級原則
18歲及以上的精神殘疾患者依據WHO-DASⅡ分值和適應行為表現分級，18歲以下精神殘疾患者依據適應行為的表現分級。
2.7.2精神殘疾一級
WHO-DASⅡ值大於等於116分，適應行為極重度殘疾;生活完全不能自理，忽視自己的生理、心理的基本要求。不與人交往，無法從事工作，不能學習新事物。需要環境提供全面、廣泛的支持，生活長期、全部需他人監護。
2.7.3精神殘疾二級
WHO-DASⅡ值在106～115分之間，適應行為重度殘疾;生活大部分不能自理，基本不與人交往，只與照顧者簡單交往，能理解照顧者的簡單指令，有一定學習能力。監護下能從事簡單勞動。能表達自己的基本需求，偶爾被動參與社交活動。需要環境提供廣泛的支持，大部分生活仍需他人照料。
2.7.4精神殘疾三級
WHO-DASⅡ值在96～105分之間，適應行為中度殘疾;生活上不能完全自理，可以與人進行簡單交流，能表達自己的情感。能獨立從事簡單勞動，能學習新事物，但學習能力明顯比一般人差。被動參與社交活動，偶爾能主動參與社交活動。需要環境提供部分的支持，即所需要的支持服務是經常性的、短時間的需求，部分生活需由他人照料。
2.7.5精神殘疾四級
WHO-DASⅡ值在52～95分之間，適應行為輕度殘疾;生活上基本自理，但自理能力比一般人差，有時忽略個人衛生。能與人交往，能表達自己的情感，體會他人情感的能力較差，能從事一般的工作，學習新事物的能力比一般人稍差。偶爾需要環境提供支持，一般情況下生活不需要由他人照料。
2.8多重殘疾分級
按所屬殘疾中殘疾程度最重類別的分級確定其殘疾等級。
附件四：
殘疾人轉介服務
1.轉介服務內容
1.1視力殘疾
1.1.1手術：因白內障導致的視力功能下降，進行白內障復明手術，包括白內障摘除術和人工晶體植入術，做好術後管理。
1.1.2康復訓練：功能評估，根據評估結果盲人進行每年不少於8小時的技能及行走訓練和社會適應性訓練；低視力者經過功能評估進行為期1個月的基本技能訓練，包括：固定注視、定位注視、視覺跟蹤與追蹤、視覺搜索訓練等。
1.1.3輔具適配：盲杖，每3年評估適配1次；基本型遠距離助視器、近距離助視器每年評估1次，視情況予以調換。
1.1.4 支持性服務：中途盲者進行每月一次為期半年的心理疏導。
1.2聽力殘疾
1.2.1手術：如人工耳蝸植入術。語前聾的殘疾人植入年齡通常為1～6歲，注入年齡越小效果越好。6歲以上的兒童或青少年需要有一定的聽力言語基礎，自幼有助聽器配戴史和聽覺言語康復史；雙耳重度或極重度感音神經性聾，經聽力學評估，重度聾兒配戴助聽器3～6個月無效或者效果不理想，應進行人工耳蝸植入。極重度患兒可以考慮直接進行人工耳蝸植入；語後聾適用於各年齡段殘疾人雙耳重度或極重度感音神經性聾，依靠助聽器不能正常進行聽覺語言交流等殘疾人。
1.2.2康復訓練：功能評估，至少提供2次聽覺、言語康復能力評估（術前或適配前1次，術後或適配後1次）；康復訓練，根據評估結果，每年訓練時間不少於10個月。
1.2.3輔具適配：人工耳蝸單耳配戴，第一年調機不少於3次，之後每年不少於1次；助聽器雙耳配戴，每年調試不少於2次；助聽器輔助材料：耳膜，每半年評估1次。
1.2.4支持性服務：聽力殘疾康復宣傳、心理輔導等服務。
1.3肢體殘疾
1.3.1手術：矯治手術，包括先天性馬蹄內翻足等足部畸形、小兒麻痺後遺症、腦性癱瘓導致的嚴重攣縮、肌腱攣縮、關節畸形及脫位、脊柱裂導致的下肢畸形等導致的肢體運功殘疾，進行肢殘矯治手術。
1.3.2康復訓練：功能評估（含運動功能、認知能力、日常生活、社會參與能力）；康復治療和訓練包括運動療法、作業療法、肢體綜合訓練、認知訓練等。0～6歲腦性癱瘓兒童每年訓練時間不少於10個月
1.3.3輔具適配：根據評估結果適配基本型假肢、矯形器、輪椅、助行器、減壓坐墊、生活自助具等輔具。0～6歲兒童每半年評估1次，7～17歲兒童每年評估1次，成人每3年評估1次，必要時更換。
1.3.4支持性服務：肢體殘疾康復宣傳、重度肢體殘疾人日間照料、長期護理、居家護理等服務。
1.4智力殘疾
1.4.1康復訓練：功能評估和康復訓練，包括：認知、生活自理和社會適應性能力等。0～6歲智力殘疾兒童每年訓練時間不少於10個月；7～17歲兒童及成人，每月不少於1次30分鐘的訓練。
1.4.2支持性服務：智力殘疾兒童家長康復知識培訓、智力殘疾康復宣傳、心理輔導、重度智力殘疾人日間照料、長期護理、居家護理等服務。
1.5精神殘疾
1.5.1藥物治療：重症急性期精神殘疾人住院治療服務、精神病治療基本藥物服藥服務。
1.5.2康復訓練：功能評估，包含生活自理能力、社會交往和體能等。康復訓練，包含體能訓練、日常生活能力等訓練。0～6歲孤獨症（自閉症）兒童每年訓練時間不少於10個月。7～17歲孤獨症兒童每月不少於1次，每次不少於30分鐘訓練。
1.5.3支持性服務：精神殘疾康復宣傳、心理輔導、支持性就業、工（娛）療、農療等服務，每月隨訪1次。
2.轉介流程
2.1基層醫療衛生機構
由殘疾人家庭醫生髮現殘疾人康復需求，在信息彙總後轉至本社區的社區康復協調員。由社區康復協調員根據本地殘疾人康復服務標準上報本市縣（區）殘聯並轉至相應服務機構。
2.2殘聯
市縣（區）殘聯康復科（股）進行殘疾人康復服務轉介審批及信息彙總。
2.3機構
康復服務機構在接到“殘疾人康復需求轉介服務表”後根據審批意見，提供專業康復服務並做好檔案記錄。在服務完成後填寫“殘疾人康復轉出服務表”由殘疾人家庭醫生繼續提供社區康復服務。
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