為加大醫保基金運行監管力度，安徽出臺辦法，看緊“收支用管”，堵住“跑冒滴漏”。加強事前預防，對用人單位、醫療機構、協議藥店等出臺禁止性規定，管住可能存在的各類騙保行為；加大事後處罰，提高參保人員、醫院醫生等主體的違法違規成本；建設全省統一的基本醫療保險監控系統，利用信息化、智能化手段，強化基金運行的監督力度。
近日，安徽出臺基本醫療保險監督管理暫行辦法，對基金的徵收、合規使用和管理作出全面規範，有針對性地對防範“套保”“騙保”等行為作出了制度設計，加強醫保基金“收支用管”全口徑監管。
那麼，騙取醫保基金的套路有哪些？辦法做了哪些創新？如何從制度上堵住基金運行的“跑冒滴漏”？
騙保套路多
監管有疏漏
基金運行不規範，主要表現在“收支用管”各個環節。
收的環節，有的用人單位在做賬上耍手段。“用人單位堂而皇之拒不為職工參保的少了，但不繳少繳的手段更隱蔽、更‘高明’。”安徽省人社廳醫療保險處處長孫立群說，比如城鎮職工醫保參保繳費以工資總額為基數，有的用人單位就會瞞報、少報職工工資總額，或少報參保人員信息，對一些短期性、臨時性用工不予參保。類似情況，個人一般發現不了，或根本不會注意。
支出、使用方面，某些小醫院歪主意多。“相比大醫院，小醫院平時就醫量少，一旦有機會套取醫保基金，有的就會耍些手段，比如明知病人是冒名住院，卻睜一隻眼閉一隻眼，個別的還配合作假。”孫立群介紹某地曾發生的一起案例，病人名義上是到醫院住院，但實際上早出晚歸，掛床住院，醫院早晚派車接送，每天還給病人100元補助。
“類似的，冒名住院、掛床住院、低標準住院、小病開大處方等，都是過去出現過的現象。”孫立群說。
大醫院不堪重負。“去年醫院年出院病人數達到19萬多，前來就醫的人更多，工作量大，就難免存在疏忽。”中國科學技術大學附屬第一醫院醫保處主任羅玉蓮說。
比如住院審查，有的病人拿兄弟姐妹的醫保卡辦住院，雙胞胎長相極像，醫院審查就比較困難；再比如個別限制性用藥，只對某一種或幾種疾病用藥時才納入醫保報銷範圍，由於就醫量大，有的醫生可能會開錯處方，病人不屬於要求的幾種疾病範圍，卻按醫保報銷範圍給病人開具了處方，或病人本屬於要求的幾種疾病範圍，醫生卻誤以為不在範圍，按自費藥品給病人開具了處方。
“不論是哪種情況，要麼造成醫保基金浪費，要麼加重了病人負擔。”羅玉蓮說。
藥店經營不規範。安徽天星醫藥集團工作人員喬偉說：“一些藥房在經營醫藥的同時經營洗髮水、營養品等，為了營收，有病人用醫保卡刷日用品消費，他們也來者不拒。”
最主要是監管乏力。孫立群坦言，過去主要是事後監管，靠人工巡查發現，手段單一，不少騙保行為隱蔽性強，靠事後的檢查，很多問題都無法發現。
事前預防補上短板
事後處罰提高成本
為加大醫保基金運行監管，此次辦法的出臺對基金“收支用管”方面可能存在的各類騙保行為做出了詳細規定，對用人單位、協議醫療機構、協議藥店等的禁止性規定多達35條，而且加大了處罰監管力度。
先是把參保人員騙保納入處罰範圍。“以前參保人員採用冒名住院等方式騙保，發現後也就是責令改正，退回騙取的基金。”孫立群說，現在辦法做出了處騙取金額2倍以上5倍以下罰款的規定，這就加大了參保人員的違法成本。
其二是加大對協議醫療機構、藥店的處罰。“發現騙保，過去只是對他們罰款。現在要求限期改正，逾期不改的，按協議約定暫停1個月以上6個月以下的醫療保險結算關係，直至解除服務協議。”孫立群說，“我們切斷和他們的醫保結算關係，病人再到協議醫療機構、藥店就診、看病，就只能走自費，往後去看病、拿藥的人自然就少了，這等於切斷了他們經營的活路。”
同時還處罰醫生。羅玉蓮介紹，過去發現有醫生配合騙保的，也就是批評教育，現在依照辦法規定，“直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執業資格的，依法吊銷其執業資格”。
辦法的出臺，也倒逼醫院採取措施加強管理。羅玉蓮介紹，安徽省立醫院專門梳理了可能存在的監管短板，比如對限制性用藥的處方開具，醫院強化信息管理，藥物適用哪些病症時可以醫保報銷，醫生開具處方時電腦系統實時顯示，杜絕了可能的操作失誤。
同時，醫院成立了由科主任、護士長、病區主任等3—4人組成的醫保管理小組，負責審查限制性用藥、服務收費是否規範等，以往醫保管理工作多由科主任兼管，科主任主要精力放在醫療，這一塊可能就疏於管理，現在多人共擔，細化分工，責任到人，把牢審查關。
此外，辦法要求建立醫療保險藥品、醫療服務項目、疾病、醫務人員信息等數據庫，建設全省統一的基本醫療保險監控系統，利用信息化、智能化手段，強化醫保基金運行的事前監督。
“我們所有的銷售數據都會實時上傳，接受全流程監控。”喬偉介紹，集團下的連鎖藥店，每家藥店藥品、日用品等的進貨量、銷售量、銷售存量都會同步上傳，監管部門可以實時查詢。
喬偉認為這樣堵住了管理漏洞，比如一種藥進貨100盒，賣50盒，應該還剩50盒，如有病人實際上拿醫保卡刷日用品，把賬目記到該藥品頭上，最後可能就會出現該藥進貨100盒，卻銷售120盒的情況，很容易就露了餡。
孫立群介紹，醫保行政部門還會建立基本醫療保險違法失信行為記錄、歸集、公示制度，及時向社會公佈違法失信行為及相關處理結果，同時通過參保人員滿意度調查、引入第三方評價、聘請社會監督員等方式，鼓勵支持社會各方參與基本醫療保險監督，“多手段並用加強監管，這就解決了過去事後監管方式單一、監管乏力等問題。”
統一執行標準
強化源頭治理
“過去是政出多門，多頭管理，城鎮職工基本醫保、城鄉居民基本醫保，不同部門、不同地市各有文件規定。”安醫二附院醫保辦主任李源認為，這一次辦法出臺，最大的好處是省政府以部門規章的形式統一了政策規定。
除了基金監管方面，李源認為其他方面的醫保管理規定也需要進一步統一、完善執行標準。李源舉例，比如一個好的人工耳蝸，價格可能要二三十萬元，有的地方政策規定屬於助聽器，醫保最多隻能報銷5000元，有的地方規定屬於醫療器械，可以按照進口、國產分別按比例報銷70%、50%。
“醫保基金監管首先需要有統一的政策執行標準，否則就可能出現不同地方‘同命不同價’的情況。”李源說。
對此，孫立群表示，這次醫保監管辦法的出臺只是開始，安徽省下一步會制定全省統一的藥品目錄、服務項目目錄、耗材目錄，推進全省醫保政策體系的標準化建設。
同時，孫立群建議醫保基金監管還應更多地強化源頭治理。“比如一家協議藥店，藥品經營許可證上限定只能賣藥品，但是工商營業執照登記範圍比較大，日用百貨都可以賣，實際上這就給了部分人‘用醫保卡刷生活用品’等套取基金的空間。”孫立群說，無論事前、事中的信息化監控多麼完善，都沒有從源頭上杜絕藥店銷售生活用品等更管用。
孫立群認為，工商部門登記許可的面比較廣，但對於定點藥店的管理要更嚴格。同時她表示，下一步醫保經辦機構在與藥店簽訂醫保協議的時候，會考慮進一步完善協議內容，把諸如協議藥店禁止銷售其他日常生活用品等寫入條款，加大源頭治理的力度。
閱讀更多 微馬網 的文章
