在心脏房颤的治疗中，无论转不转复房颤（ ），都需要抗凝治疗。转复前后要抗凝，不转复更需要长期抗凝。所以抗凝治疗很重要（ ）。
在评估了血栓风险（ ）和出血风险（ ）、确认患者没有抗凝禁忌证后，我们就该用药了。
用什么药呢？紧急时注射肝素、低分子肝素，那是医院里用的。我们这里说的是口服抗凝药物。
最传统、最经典的口服抗凝药是“华法林”（华法令，warfarin），一种已用了半个多世纪的维生素K拮抗剂。
为什么对抗了维生素K就可以抗凝血？因为我们人体中很多重要的凝血因子都需要维生素K参与（在肝脏）合成的。对抗了维生素K，凝血因子产生就减少了，就不容易凝血了。
华法林除了可以抗凝血以外，还在抗凝血过程中抑制了一种叫做“凝血酶”的凝血因子，而这种凝血酶本来是可以吸引血小板聚集的。凝血酶被抑制了，血小板聚集也就减少了。所以华法林还可以抗血小板聚集，这样对冠心病也有好处。
华法林抗凝作用好是好，但每个人对药物的反应不一样，药劲儿小了抗凝不行，药劲过了又有出血风险；而且华法林是和维生素K对抗的，身体里的维生素K多点儿少点儿，对药物作用也有影响，所以用药时需要监测。监测的指标叫“INR”，汉语的全称是“凝血酶原时间国际标准化比值”。这是因为华法林对抗了凝血因子后，会引起凝血指标中的“凝血酶原时间”延长，但是各个实验室测出来的数值会有差别，于是就采取了对这项指标标准化的方法，有利于统一比较判别。
临床用华法林抗凝时，对“INR”的要求是控制在2～3之间，老年人控制在1.6～2.5，这是经过很多研究总结出来的。INR低于2，抗凝效果不好，大于3，出血风险增加，有点儿“高不成低不就”的意思。一般认为，INR在1.8以上就有抗凝作用了，所以能保持到1.8以上也行。对于瓣膜病换了瓣的病人就要求在2.0或2.5以上了。
那我们怎样用药呢？
华法林国产片剂1片2.5mg，进口的片剂1片3mg。一般成人可以每天1片到1片半起始，吃了3天后第4天复查凝血指标，根据血液“INR”的水平调整药物剂量。一般用药一周左右，药物在体内的水平就比较稳定了。如果监测INR达到目标值并且稳定，就可以继续服用。
在最初服药时，检查INR要勤一些。等到INR达标并稳定后，头一个月里，每周要监测一次。如果监测1个月都达标了，就可以每个月监测一次。在治疗过程中， INR达标在60%以上才有效。平时，可以根据INR的水平，微调华法林的剂量。
华法林刚开始用药、还没起抗凝作用时，会有一些促凝的作用。所以，如果血栓风险高、或者需要尽快达到抗凝效果，可以先和肝素或低分子肝素合用。
如果房颤抗凝治疗的病人需要做有创伤的检查治疗或者手术，就要根据要求事先停用华法林。
说到这儿，华法林的好处就很清楚了。第一，房颤抗凝有效。这一点是阿司匹林不能比的，所以房颤时不建议服阿司匹林抗血栓。华法林除了抗凝外，还有抗血小板的作用，对房颤和冠心病都有效。第二，服药期间可以通过监测“INR”来监测抗凝疗效，控制得当，安全性就
比较好。第三，万一药劲儿大了有对抗药。因为华法林是对抗维生素K的，所以可以用维生素K来对抗华法林。
但是华法林也有一些缺点。第一是人和人之间用药量不一样，
个体差异大，这是和基因型有关的。第二是起效慢，一般要服药3、4天到一周左右起效。第三是治疗窗口比较窄，要把“INR”控制得正好不太容易。第四就是容易与药物、食物产生相互作用，影响药效。因为华法林是在肝脏代谢的，很多从肝脏代谢的药物都会影响药物疗效，或者加强或者减弱，所以一定要在医生指导下用药，一定不要随意加服其他药物。还有就是体内维生素K水平的影响。比如食物，有含维生素K多的，有含维生素K少的，正常情况下是保持一个动态平衡。如果某段时间饮食突然改变了，就会有影响。曾经遇到一位房颤抗凝的病人，听说吃胡萝卜好，连续一周都吃胡萝卜炖牛肉（维生素K是脂溶性维生素，有油溶解多），结果INR就低了。服抗生素也有影响，我们人体维生素K的一个重要来源，就是肠道的大肠杆菌合成。使用抗生素可以杀灭肠道细菌，影响维生素K合成。 第五个缺点就是需要抽血监测，稳定期也要一月一次。
所以呢，这些缺点影响了华法林这个经典有效抗凝老药的使用。其实，如果用药规范，监测得好，华法林使用还是挺安全的，而且还有对抗药。不过，现在又有了新型口服抗凝药物，下次我们介绍。
说句题外的话，也算是个知识。为什么老鼠吃了老鼠药会七窍流血？就是因为老鼠药的作用也是通过对抗维生素K抗凝血的。因此，万一老鼠药中毒，要用维生素K抢救。
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