藥品降價，直觀來看是減輕老百姓看病負擔的好事，但細細琢磨，卻不是一句簡單的“好”能說清的。最受益的未必是經濟能力最差的群體，長期看，還涉及對國內藥品創新能力的影響，更多社會效益待估。
公共政策制訂，要考慮的利益往往多面，鋼絲上求平衡，教我們既不輕易攻擊，也不隨意叫好。
問：之前展開過兩輪國家層面的價格談判，就是由中央部委去和藥企談，然後把這些藥品納入到國家藥品目錄裡面。去年談成的這一批裡面，不少藥品的價格降價幅度還是比較大的，比如有一種治療乳腺癌的藥物叫赫賽汀，原價是2.2萬到2.4萬，談判後大概降到7600元一隻，醫保支付70%到90%之後患者只需要掏二三千左右，您怎麼看這個問題？
答：首先我們很明確地肯定談判使得這種高值藥品的價格有大幅度的下降，給患者和醫保都帶來了極大的節約，也使得更多的患者能夠得到藥品進行治療，提高他的生存率，這是沒有爭議的。
然後我想討論幾個問題。首先生命面前人人平等，這是肯定的，但是這種藥價下降，往往是為收入較好的階層節約了費用，其實2.4萬也罷，7600元也罷，我們有一些窮人都花不起。對於腫瘤來說，你會發現一個很殘酷的現實，有穩定工作的家庭會想辦法治療，即便他知道是晚期惡性腫瘤，但凡醫生告訴他還有點希望，可以提升三到五個月的生存，那麼他也會花幾十萬去治。
但如果是農村地區或者一些低收入家庭，特別是貧困家庭，他就放棄治療了，2.4萬他不考慮，7400也不考慮，報銷70%不考慮，報銷90%他也不考慮。對於一些貧困家庭來說，即便一年幾萬也是個負擔，這個家庭就可能從此背上沉重的債務包袱，或者因病致貧。所以我們要認識到這種價格談判最終得利者一般還是中產及以上階層，這個階層的負擔會降低，也降低了醫保的負擔，但是真正的窮人往往很難享受到這種價格談判的好處，這就是為什麼會需要精準扶貧。對這些真正的窮人的幫扶，需要更為精準有效的方法，前面所提的價格談判很難直接幫到他們，這是一個非常重要的問題，需要專設精準扶貧制度。第二點我想談談降低藥價以後對國產創新藥的影響。赫賽汀兩萬多的時候，我們國內的一些藥企和研發企業投入很大的精力，也初步形成了一支研發隊伍，每年投入銷售收入的15%用於研發，少則七八千萬，多至五六億，他們研發出來的藥品當然是想和這些進口藥競爭的。可是藥品的生產成本雖低，研發成本卻極其高，週期很長。比如一個腫瘤用藥的成本結構可能是這樣的，考慮研發成本，平均一支一萬元錢，不考慮研發成本，生產成本只要幾百元。歐美國家先研發生產出這些腫瘤用藥，他的研發成本很高，但是在他長達10多年的專利保護期當中，他已經把研發成本收回來了，這時他可以把藥價降得很低了。赫賽汀在專利期賣兩萬多，過了專利期它可以賣五六千元還賺錢。那中國藥企呢？剛剛通過模仿和改進生產了一個和赫賽汀藥效相似的藥品，研發成本五六億，投入市場才一、兩年，研發成本還沒收回來。
假設赫賽汀的價格降到七千，六千甚至三千，而我們國產的這個創新藥的保本成本是七八千，你就會發現國產創新藥完全沒市場了。所以決策層其實面臨一個很艱難的選擇，為了患者我們希望赫賽汀降價很低，當期的患者和醫保都省錢了，但是為了提高整個國家的研發能力和創新水平，特別是考慮到未來，今天的研發能力影響到未來的研發能力，國家就不能讓藥價太低。這就是為什麼美國藥價高的一個重要原因，因為美國是一個研發為主體的國家。美國的藥品在加拿大的銷售價格只有美國的三分之一，在本土賣100美元，跑到加拿大賣35美元，為什麼？因為美國國內藥品談判時要考慮本土企業的研發能力，他要讓價格高到彌補研發成本。而加拿大幾乎沒有醫藥企業，他絲毫不考慮研發成本，談判的時候就可以大幅砍低美國的藥價，如果美國藥品的生產成本只有10美元，加拿大35美元採購，美國藥企的毛利都高達250%呢，加拿大為何不狠狠地砍價？可是納入研發成本後，美國藥品的成本是70元，美國自己的採購價是100美元，藥企毛利實際上只有40%；站在美國議會的角度，35美元的國內價格是不能接受的，因為它顯然傷害了藥企的研發激勵和研發能力，這就是醫藥創新大國和沒有發展醫藥生產的小國之間的利益差別。
所以這就形成了一個很有意思的悖論，美國自己研發的藥品價格比在其他國家賣得都貴。他們面臨一個艱難的平衡，既要考慮藥價低，讓醫保和患者的負擔低，又要考慮到企業的研發能力，不斷有新藥創新。而加拿大這種完全放棄新藥研發的國家，就搭便車，你研發我佔便宜。所以有時候，我們一些政策研究者或者學者、官員講香港藥價低、臺灣藥價低，甚至加拿大自己有一些人也這樣講，這屬於佔了別人的便宜還賣乖的行為。當然，他們能砍價的前提是這些藥品有替代品種，歐美不只一家藥企提供有相同適應症療效類似的藥品。
所以你會發現公共政策、或者說站在決策角度看做出適宜的決策是很難的。老百姓對醫保的要求是把藥價降得越低越好，製藥企業對醫保的要求是給我留的利潤空間越大越好，兩者的要求都是合理的。患者要的是當期利益，我都得了腫瘤了，你給我講未來十年二十年是沒有意義的，所以腫瘤患者要求腫瘤藥價降低，要求進口印度的廉價腫瘤藥，這些要求是合理的。但是製藥企業要求藥價保留合理利潤，決不能學印度，也是合理的。因為印度那個做法其實是破壞創新的。就比如，我辛辛苦苦一星期，把這個難題解出來了，你10分鐘抄完我的答案，兩人都得100分，這不公平嘛。
所以對於醫保部門來說也存在這個問題，一方面我們要節約醫保資金，讓更多老百姓享受到好藥、新藥；一方面我們還要扶持本國的醫藥創新。眾口難調，難。這個問題沒有兩全其美的結果，只能找一個平衡。什麼叫最佳平衡呢？不好說。創新涉及到子孫後代的未來，孩子的利益更重要還是當期的利益更重要，這個問題好像又大了，是個痛苦的抉擇。
當然，在這過程中會有第三個問題需要我們考慮，那就是傳播和輿論。什麼樣的政策是最好的政策？這不好判斷，但是我們要注意一種現象——會哭的孩子有奶吃，聲音越大，得到的利益越大。腫瘤藥品其實就有這個特徵，腫瘤患者的聲音很大，也容易引起媒體的響應。不過也許我們應該更關注那些不會發聲的，但其實更需要關注的患者群體。
坦率地講，我對把大量的社會醫保資金放在晚期腫瘤患者上，是不以為然的。這麼說可能得罪很多人。為什麼這麼講呢？就像我們現在討論的這些腫瘤用藥，主要使用的是晚期患者，他有兩個很大的特點，第一花費很大，即便在通過談判把藥價大幅度降到過去三分之一的情況下，往往一個腫瘤患者所需要的費用也得三四十萬、五六十萬、甚至上百萬。第二個特徵就是，其臨床療效往往是延長三個月、五個月壽命，或者按照醫生的專業術語，三年生存率提高十個百分點，五年生存率提高多少百分點，也有極小比例的患者，能達到甚至十年生存。
但是我們仔細琢磨這些數據你會發現，花五十萬甚至一百萬，把多活五個月或者多活三年的概率提高10%，效果並不好。同時我們現在有大量的其他疾病，比如說兒童先天性心臟病、白血病，還有女性的乳腺癌、宮頸癌。早期篩查的準確率是很高的，篩查出來了，防治的效果非常好。大家知道婦女兩癌篩查的效果是非常好的。還有大家越來越熟悉的宮頸癌疫苗，提前注射疫苗，發病率能大幅度降低。這些疫苗，現在最好的藥也不過三四千塊錢，花三四千塊錢能把得宮頸癌的概率降低80%，這和剛才說花五十萬延長壽命五個月相比，顯然是前者效果更好。還有兒童先天性耳聾，這個病的發病率好像在千分之二到三，就每年1600萬的新生兒童大概有三四萬。如果安裝了人工耳蝸，他就能不聾不啞。那麼人工耳蝸的成本多少呢？30多萬，比腫瘤用藥便宜，關鍵是效果，花三十萬就是個健康的孩子，不花這三十萬就是終生聾啞。每年需要安裝人工耳蝸的有三四萬，宮頸癌疫苗，我們還有200來萬的白血病患者。都要花錢，把錢花到這些上面，成本效益更好。
我們是個發展中國家，我們人均收入才八千多美元，我們現在能用於醫療費用的也就GDP的6%到7%。那麼我們面臨的選擇就是，是把有限的錢用於晚期腫瘤患者，還是用於先天性心臟病，先天性白血病，先天性耳聾，婦女的兩癌篩查以及宮頸癌的疫苗注射？當然，可能有些人會講，都納入醫保。這固然很好，可是即便在人均收入超過4萬美元的美國，甚至人均收入超過6萬的挪威，也不是所有的藥品、所有的項目都納入醫保的。 因為國家和家庭類似，每年你都要從你能夠拿到的總收入中進行分配，多少用於看病、多少用於吃飯、多少用於教育、多少用於發展經濟、多少用於國防。現在創新藥、創新的醫療器械、醫療耗材、醫療技術層出不窮，對發達國家都是一個沉重負擔，何況對於一個人均收入排在全世界60多位的發展中國家？這個世界好東西很多，癌症也是可以治療的。但是作為一個國家來說，看看所謂的財政收入、醫保收入，捉襟見肘，那麼痛苦的決策就來了。我說這麼多，其實是希望大家理解這裡面都是一些兩難選擇。
問：大家一直在談中國的疫苗上市速度特別慢，像宮頸癌疫苗是花了十幾年才上市。當然，這次九價疫苗上市審批的速度是相對比較快的。那從這個現象看，我們的醫療審批或者藥品審批的速度還是有一些提高的，是嗎？
答：是的。首先，我們過去的審批速度太慢，機制上也有好多不合理的地方。第二，我們也看到，新一屆政府對民眾的訴求響應得非常及時，非常迅速。 就剛剛你提的宮頸癌九價疫苗，審批的速度非常快。不過這裡面要解釋一點，就是此前我們有一些在國外上市的新藥在國內的審批較慢，其中一個原因是我們國內也要做三期臨床實驗。不同的人種用同樣的藥品，是不是一樣的療效、風險和副作用，並沒有定論。就像我們都知道兒童用藥的劑量和藥品和成年人不一樣，我們的體質和歐美人也是有差異的。在歐美人種上做的臨床實驗的結果，是不是完全適用於亞洲的人群呢？當然你可能說副作用的發生幾率只提高萬分之一、十萬分之一，似乎沒事。確實，站在一個國家的角度講，差距看著不大，但一旦發生在一個家庭身上，就是百分之百，因此此前我們在這方面偏謹慎，也不能說完全不對。其實各國在藥品上市方面的速度都是有差異的，再考慮到發展中國家的行政管理水平，審批水平，以及我們的專業審批機構的審批效率。所以今後在這方面我們肯定是要不斷進步的。我有一個一般化的結論，實際上我們的審評、審批、監管水平和我們的經濟發展水平基本是齊頭並進的。我們做得不夠好，但也沒有特別差。
問： 咱們中國其實也有免費疫苗接種的計劃，上幼兒園之前，其實有很多由國家買單的接種項目。但是同時大家還會覺得，有些疫苗我挺想打的，但為什麼國家不來承擔這部分疫苗呢？
答：道理很簡單，財政能掏出多少錢？現在公衛支出已經達到人均60元，14億人口一年就是700、800億了，現在整個醫療救助，已經超過400億。我們三大醫保，醫療救助、生育險、公共衛生，加在一起已經接近2萬億了。市面上疫苗很多，光是流感疫苗就有好多，如果都納入公共財政的範圍，財政就要多掏錢，你我就要多交錢。可是我們又說要降低稅率，降低企業負擔，提高個稅起徵點。誰都想稅少交，福利多包，但這個不現實。
第二，有些疫苗預防的不是公衛型疾病，不是傳染性疾病，那就應該由個人承擔責任。比如你剛才說的二類疫苗，為什麼政府不給我買單呢？你想打你自己掏錢就是了。再深層次講，想打的這些人都是收入不低的人，即便免費提供，有些低收入階層都不知道去享受這些免費項目。如果把那些不是最需要的，社會收益不是最大的藥品，包括疫苗，納入了公衛支付或者醫保支付，實際上得到收益的是中產階層以上的人群，大量的貧困人口根本享受不到，他們甚至連最基本的保障還沒有覆蓋，社會保護政策不應該是這樣的。 理想的社會保護政策應該是兜住窮人，而中產階層及以上人群應該更多地自己對自己的健康負責。
（本文為2018年央視訪談整理稿下半篇。）
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