文章來源：中華胃腸外科雜誌,2018,21（4）
中國醫師協會肛腸醫師分會指南工作委員會，致力於推動結腸直腸肛門疾病的研究、預防和治療，由學會經驗豐富的結直腸盆底外科專家組成，根據可獲得的最佳證據制定臨床實踐指南，為患者提供優質醫療。該指南就疾病概述、研究方法和具體建議等方面依次闡述，對專科醫師、醫務人員和希望瞭解指南中所包含的相關疾病治療的患者具有重要指導意義。
一、疾病概述
肛周膿腫和肛瘻形成的機制是肛腺阻塞感染形成膿腫，慢性感染和引流管道的上皮化形成肛瘻。肛周膿腫的定義取決於膿腫發生的解剖間隙，其中肛周皮下和坐骨直腸窩膿腫較為常見，而括約肌間、肛提肌上及直腸黏膜下的膿腫相對較少。肛周膿腫的發病率男性多於女性，且在任何年齡段均可發病，發病的高峰年齡通常在20~40歲。原則上，肛周膿腫的處理是及時切開和引流。30%~70%的肛周膿腫患者會伴發肛瘻，即使沒有伴發肛瘻，仍有1/3會在膿腫引流數月到數年內診斷為肛瘻。
二、肛周膿腫和肛瘻的初步評估
1．詢問病史和體格檢查，瞭解症狀、危險因素、病變部位、繼發性感染蜂窩織炎和肛瘻的存在。
肛周膿腫的診斷通常基於病史和體格檢查。淺表膿腫往往表現為肛周疼痛和腫脹，但很少發熱。深部膿腫如坐骨直腸窩或者骨盆直腸間隙的膿腫可伴有會陰或腰骶部脹痛。其診斷有時需要藉助指診檢查或者肛門鏡進行確診。當清醒因疼痛或壓痛檢查受限時，需要在鎮靜或麻醉下完成。肛周膿腫的鑑別診斷包括肛裂、血栓痔、藏毛竇、汗腺炎、肛管癌和癌前病變、克羅恩病以及性傳播疾病。患者的病史採集上需要包括肛門括約肌功能、肛門直腸部手術史以及相關胃腸道、泌尿道、婦科病史等信息，會陰部檢查應包括探查手術瘢痕、肛門直腸畸形、克羅恩病肛周表現和外口的部位。瘻管探查有助於確定瘻道的位置，但需注意動作輕柔，避免造成假道。Goodsall′s定律在判斷肛門前方瘻管走行上較肛門後方的準確率高。
2．肛管直腸周圍腫脹疼痛，伴有發熱或不適，疑似為肛管直腸周圍膿腫。淺表膿腫表現局部紅腫，可觸及腫塊，或有波動感；深部膿腫直腸指檢有觸痛，可觸及有波動感的腫塊，盆腔CT、MRI或盆腔超聲檢查可作出鑑別診斷。
電子計算機斷層掃描（CT）、超聲、磁共振成像（MRI）或瘻管造影對於診斷隱匿性膿腫、複發性肛瘻以及克羅恩病肛周病變是有效的。MRI對於肛周膿腫及其瘻管的診斷優於CT。經直腸超聲（EUS），無論是否使用過氧化氫增強，對肛周膿腫和肛瘻的診斷和分類都是有效的。經會陰超聲（TPUS）作為非侵襲性的檢查方式與EUS診斷肛周膿腫的價值相似。肛瘻瘻管造影術也是判斷瘻管的有效辦法。以上診斷方法聯合使用可提高診斷肛瘻的準確性，EUS、MRI和麻醉下檢查的準確率分別為91%、87%、和91%，而兩種技術聯合使用的準確率可達100%。
1．肛管直腸周圍膿腫的治療就是切開引流，一旦診斷為肛管直腸周圍膿腫應及時切開引流，不管有沒有成膿（有無波動感），膿腫沒有及時引流會播散引起周圍間隙的感染和全身感染。
外科引流依然是肛周膿腫最基本的治療，原則上切口應緊靠肛緣，以縮短潛在瘻管的長度並確保引流通暢。坐骨直腸窩膿腫，或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫，在肛周儘量靠近括約肌複合體外緣作引流切口。括約肌間膿腫，或向上蔓延引起提肛肌上方膿腫，或是盆腔膿腫向下蔓延，應經肛從直腸腔內引流，也可以置管引流或掛線引流，避免形成經括約肌瘻或括約肌外瘻。
外科引流後，約有44%~50%的患者出現復發，且大多發生在初始治療後的1年內。引流不暢、形成分隔馬蹄形膿腫以及初次瘻管切開失敗均是肛周膿腫復發的危險因素。馬蹄形膿腫多來源於括約肌間和肛後深間隙的感染，但可蔓延到肛前深間隙，也可以蔓延至單側或雙側的坐骨直腸窩。1965年首次介紹的Hanley手術治療馬蹄形膿腫是有效的，在後正中作放射狀切口，通過主管切開引流肛後深間隙膿腫，如果需要再加兩側坐骨直腸窩切開完全引流，但該術式損傷大，大宗的病例報道還缺乏對肛門括約肌功能長期影響的綜合評估。改良Hanley手術是通過切開部分括約肌結合分次緊線的方法治療馬蹄形膿腫，在兩側坐骨直腸窩作對口引流，創傷小，顯示出與Hanley手術相似的療效，且保護了肛門括約肌的功能。
2．對內口明確伴有瘻管形成的患者，如果是單純性肛瘻，或復發風險較高的馬蹄型膿腫，可以考慮行肛瘻切開術（一期手術）；對高位複雜性膿腫、女性前側膿腫，即使有瘻管形成，還是以切開引流或掛線引流為主，不推薦作一期手術。
肛周膿腫患者中約有30%~70%會伴發肛瘻。膿腫切開引流的同時行瘻管切開術仍存在爭議。儘管瘻管切開術可能處理感染的肛腺隱窩，但炎症和組織水腫使得內口難以辨別，盲目探查可能造成假道或更大創傷。因此，膿腫切開引流術時面對單純性瘻管，是否行瘻管切開術需要權衡潛在的獲益（治癒）和風險（肛門失禁），在這種情況下，掛線引流可作為瘻管切開術的安全替代，待瘻管形成或瘻管成熟後再行確定性手術或保留括約肌手術，如鬆弛掛線技術、推移瓣、LIFT手術。
3．對於肛周和會陰局部感染嚴重的肛管直腸周圍膿腫，可考慮使用抗生素，伴全身感染、心臟瓣膜疾病、糖尿病和免疫抑制的患者需要應用抗生素。
原則上，身體狀況良好的非複雜性肛周膿腫患者行膿腫切開引流術後不推薦常規使用抗生素，因其並不能改善治癒率和減少復發。然而，對於伴有蜂窩組織炎、系統性疾病以及免疫抑制的肛周膿腫患者，仍推薦使用抗生素治療。對於難愈性和復發感染創面者，可行創面分泌物培養。對於艾滋病潛伏感染和非特異性細菌感染者（如結核），可從微生物培養中獲益並選擇敏感抗生素。推薦以下患者在膿腔切開引流前使用抗生素：心臟人工瓣膜、先天性心臟病和心臟瓣膜移植患者。
4．大多數肛管直腸周圍膿腫切開引流的患者，創面的細菌培養是不必要的，當對選擇抗生素治療有影響或高危耐藥的免疫抑制患者，可以作創面的細菌培養。
1.克羅恩病肛周膿腫：
藥物治療仍是克羅恩病膿腫和肛瘻的首選。而手術往往作為控制感染或藥物治療的輔助手段。抗生素治療克羅恩肛瘻有效，特別是甲硝唑及氧氟沙星治療瘻管性病變可使90%的患者症狀改善。然而，生物製劑是現代克羅恩病的主要治療方式，英夫利昔單抗可作為一線用藥。1級證據顯示，英夫利昔單抗治療克羅恩病肛瘻的初始治癒率為38%~55%，遠期治癒率達39%。
（1）鬆弛掛線可以作為複雜性克羅恩病膿腫和肛瘻的綜合性治療和長期姑息性治療：對於複雜性克羅恩病肛瘻，長期掛線引流可以有效地改善炎症和避免外口閉合。對於使用英夫利昔單抗治療的患者，何時拆除掛線存在爭議。一項隨機ACCENT 2試驗顯示，英夫利西單抗使用2周後拆除掛線，結果有15%的患者再發膿腫。由此，有學者建議保留掛線直到英夫利昔單抗治療結束。
（2）糞便轉流術對控制克羅恩病肛周膿腫是有效的：對於複雜性克羅恩病肛周病變，約有31%~49%的患者需要行糞便轉流手術。證據顯示，行糞便轉流術後，約有81%的患者症狀得到改善。儘管肛周克羅恩病最佳的治療方式為藥物治療，但仍有68%的患者最終需要行直腸切除術來控制難治性症狀。
2.伴HIV感染的肛周膿腫：
艾滋病肛周膿腫的表現類似於克羅恩病肛周膿腫，研究顯示，切開引流有效，膿腫切開應充分，如果伴有肛瘻形成，可作鬆弛掛線引流，因此伴有肛周膿腫時不建議保守治療。
3.伴結核感染的肛周膿腫：
治療原則與肛周膿腫相同，同時結合規範的抗結核治療。
參與共識討論及修改的專家：
參與共識討論及修改的專家：魏東、錢群、邵萬金、高峰、王紹臣、陳朝文、楊曉東、張春霞、鄒賢軍、張玉茹、王琛、王振宜、林宏城、許晨
參考文獻【略】
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