“如果我今年完成組合內各項指標，我的年收入是33萬，我的助理是11萬。”一名全科醫生對基層醫師公社講道。
近日，第二屆基層衛生信息化與能力建設大會在廈門召開，基層醫師公社從現場瞭解到，上海閔行區在試點家庭醫生簽約績效改革，一名全科醫生年收入可達到33萬。
一、家庭醫生簽約績效，不能是筆糊塗賬！
自國務院醫改辦等7部門《關於推進家庭醫生簽約服務的指導意見》（國醫改辦發〔2016〕1號）發佈後，以家庭醫生簽約服務為主體的基層醫療衛生服務模式就變成了深化醫療改革的重要任務，隨之，家庭醫生簽約也變成了基層醫生談論的熱門話題。
按照規劃要求，到2020年，我國力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩定的契約服務關係，基本實現家庭醫生簽約服務制度的全覆蓋。
世界上有超過50個國家實行以全科醫生為主體的分級診療制度，將全科（家庭）醫生作為居民的健康守門人，而我國醫療服務模式正在與世界接軌，這是無可非議的，也是我國基層醫療必須走向的一條改革道路。
所以說在家庭醫生簽約方面，頂層設計的框架是清晰的、方向是明確的，但目前家庭醫生簽約仍然存在很多問題。其中最突出的問題就是家庭醫生簽約服務只停留在簽約層面，停留在機構層面，急需做實、做細；其次，因為權責不明確，家庭醫生到底應該做什麼？應該得到哪些回報？這些都不清晰，大家的積極性也就沒有被調動起來。
尤其是家庭醫生簽約激勵這塊，如果長期以往的模稜兩可，極易出現形式主義，所以，要想調動基層醫生的積極性，將家庭醫生簽約做實、做細，就不能稀裡糊塗地幹活，稀裡糊塗地談回報。
二、“包產到戶，責任到人”社區醫生年收入33萬
“如果我今年完成組合內各項指標，我的年收入是33萬，我的助理是11萬。”上海市閔行區古美社區衛生服務中心的一名全科醫生對基層醫師公社講道。
據瞭解，上海市閔行區今年對其管轄區家庭醫生的績效進行了改革試點，將全科醫生的門診服務、公共衛生服務、家庭醫生簽約服務三大項進行打包考核，年初的時候會根據你的工作量給你做全年預算。
據上海閔行區的一位醫生透露，2018她給自己定的標化量就是33萬，也就是她完成了自己預先定的任務就可以拿到這些收入，她的助理可以拿到11萬。
這個全年預算任務，不是領導直接給你定的，它是根據你管轄區人群的數量，再根據你前3年的工作量綜合評估出來的，比如你去年做540人高血壓管理，你今年是想把它升高一點，還是下來一點，是可以調動的，指標是固定的，然後在根據指標細化績效，比如每隨訪一次多少錢。
這些指標都是通過和醫生溝通得出的數值，叫做“兩上兩下”，先有一個表格，從上面下來的，讓醫生填數據，然後可以再改，如果有人想高一點或低一點，醫生可以再把自己的意見提給編制管理委員會，由他們審核，有一個控制，再返給醫生一遍。
先制定目標，然後還能看到工作進度。閔行區還是利用信息化搭建了“社區和家庭醫生全面預算雲管理”平臺，在這個平臺上，大家可以看到自己的工作進度，哪些任務已經完成了，哪些任務急需完成，這樣大大推進了家庭醫生有計劃的工作，同時也能可視化收入，提高了大家工作的積極性。
以海市閔行區古美社區衛生服務中心為例，該院54名醫務人員，有28人去嘗試這種薪酬的改革試點。今年，在這種責任到人，包產到戶的方式下，家庭醫生也會自己想辦法把簽約工作做好、做實。
據瞭解，這種考核方式，主要看你做的數量是多少，質量到底好不好，因為你的月績效是按照這些指標來考核的，差距還是很大的
，同一個單位，甚至有每月拿到一萬六，有人只拿到五千，工資相差一萬元的現象是存在的。
三、家庭醫生簽約服務要標準化，避免超負荷後造假
為什麼上海的家庭醫生簽約被行業樹立為標杆，這離不開上海對家庭醫生簽約的標準化。
上海的社區衛生服務實際上2015年開始的，當時上海市有關部門就確定了社區到底能做什麼，而不是什麼都做，做得越多越好。於是將上海社區服務項目分為六大類141項，和醫療機構的承重相符合。因為如果太多，家庭醫生承受不來，承受不了就一定會作假。
根據社區承受多少工作量，上海形成了標化工作量，在標準化的基礎上形成了財政補償的機制，形式了崗位核定機制、管理機制。
簡單來說，標準化工作量就是有多少活就應該有多少人，有多少人政府就應該投入多少，而幹多少活，醫生就應該拿到多少錢。
在標準化的基礎上，上海閔行區又實行了“包產到戶，責任到人”的績效改革措施，讓大家改革從機構層面逐漸到家庭醫生層面，把家庭醫生簽約當做自己的事。
三、轉診、基藥不受限，推進簽約工作
雖然，上海市閔行區的績效改革試點做得非常有激勵效果，但是隻有居民和家庭醫生真正有黏性才是社區醫生開展簽約服務的基礎，上海是家庭醫生簽約方面還有兩個亮點，值得行業借鑑的。
第一，上海市提前把一半的專家資源給社區
上海市的1+1+1的家庭醫生簽約模式是我國簽約改革的排頭兵，主要形式是居民選擇一家社區衛生服務中心、一家二級醫院、一家三甲醫院進行簽約，但簽約後仍然存在一些問題，主要是在轉診的時候居民想選擇非簽約機構的大醫院，社區很難辦到。
為了解決這一弊端，在轉診方面，上海市打通了全市的資源、專家，提前把一半的專家資源給社區，剛開始居民不知道，但是經過後期社區宣教後，大家是很願意來簽約、來轉診。
第二、延伸處方，免費配送到家
不得不承認，目前基藥目錄還是限制著基層用藥，但上海市的延伸處方落地後解決了這個弊端。
比如患者是高血壓，吃三個藥物，有兩個要在基藥目錄，比如絡活喜一定要到二級醫院開，為了讓居民用藥不受限制，上海市打通了整個大數據平臺，社區醫生可以幫他們開，在社區付錢，然後藥品就被配送到家，或者配送到社區，而且配送是免費。
因為社區自付比例低，無掛號費，患者願意到社區簽約、開藥，並且為患者開具延伸處方，醫生也會得到績效獎勵。
四、凸顯家庭醫生地位:家庭醫生和院長，不是上下級
雖然，目前家庭醫生簽約的腳步各地參差不齊，但是分級診療的大方針不容置疑，以家庭醫生為主體的基層醫療衛生服務模式也必將成為主流。
近日，業內專家在公開場合提到：打造社區衛生服務平臺，家庭醫生是主幹，同時構建家庭醫生制度，家庭醫生要成為主角，要調整家庭醫生的生產關係，家庭醫生是履行者、是載體，所以家庭醫生和政府之間應該是購買關係；
家庭醫生和社區衛生服務中心的關心是簽約的契約關係；家庭醫生和院長之間應該是獨立的法人關係，而不是上下級關係；和居民是契約關係，和專科醫生是合作關係。我們可以看到，未來家庭醫生將是基層醫療衛生服務機構的“骨幹”，建立好個人品牌，擁有大量粉絲（居民），高收入是完全有可能的，在健康中國的建設下，家庭醫生的地位正在逐步被凸顯。
路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索，家庭醫生簽約這條路仍然在摸索中前行，但是目前在推動家庭醫生簽約方面，我們不應該單純給基層醫生講情懷，應該有更多像上海這樣的措施激勵大家，草在那裡放著，總會有牛群會衝上去的。
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