原创专栏|从“天人相应”看夏季病时病特点及治疗原则

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何为时病?时病者,四时六气之外感证,如《内经》所言:“百病之生皆生于风寒暑湿燥火也。”民国名医何筱廉说:“尝观一岁之中,杂病少而时病多。”所以研究时病的发病规律以及治疗原则是非常有必要的。

夏季炎热而多雨,火热暑流行。火、热、暑虽名三气,实为一气,程度不一样而已。天上下雨,气候炎热,水火交融而生湿,湿气无处不在,弥漫于天地之间,每年如此。今年湿气尤甚,盖因寒水司天,寒水时至,降雨较往年稍多,火热蒸腾雨水而化为湿气,另外,今时今日,寒水无处不在,包括天上下的雨,地下的水,还有现在冰镇饮料,空调都可以是太阳寒水的来源,所以湿病尤多。

当然,湿气的轻重,也与地域有关。所处的地域环境不一样,所表现出来的象也不一样。同样的时间段内,有干旱的地方比如甘肃、新疆这些地方湿气少,东南沿海比如广西、广州等地湿气多,因为它地上的水多。沙漠晒不出来湿气,沙漠那边再晒它就出来的就是热气、就是干燥的气候。南方到处是水田、到处是湖泊,所以因为热天的时候它就是多湿。

湿为阴邪,自长夏而来,其来有渐,且其性重浊污秽、氤氲缠绵、胶滞粘腻,治疗难以迅速收效,不像寒邪之一汗即解。

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自然界的湿气弥漫天地之间,人体也是如此,湿邪弥漫三焦。故而湿邪为病,通达内外上下,巅顶,四肢,皮肤,经络,肌肉,骨节,脏腑无所不到,湿邪留滞四肢,则肢体沉重难抬,上犯巅顶,则头蒙如裹……患者常有四肢沉重,嗜睡乏力,腹胀纳呆,面垢油腻,多发粉刺,舌苔厚腻如糨糊等症状……

湿在上焦,其中于头面颈项,似乎有物蒙之,以致首如裹,颈部僵硬,遍体沉困不适,四肢懈怠,脉来濡缓之象,宜用宣疏表湿法取其微汗,如羌活胜湿汤、九味羌活汤,清震汤(苍术,升麻,荷叶),升阳除湿汤之类可用;湿邪犯肺,咳吐白痰量多,治宜二陈汤加味,若又因吹空调、冷水浴等因素受凉,寒湿犯肺,恶寒发热、无汗、咳嗽,痰清稀、脉浮紧,治宜辛温散邪、大忌寒凉:麻杏薏甘汤,麻黄加术汤,素有内饮用小青龙汤、苓甘五味姜辛汤……心烦加石膏……

湿阻中焦,同气相求,首先影响脾虚湿盛之体,加饮酒浓茶嗜好,若夏季贪食生冷冰凉,寒湿相合,发为胸闷呕恶,腹胀纳呆,便溏尿少,憎寒喜暖,面色黄晦,苔腻脉滑,治宜用辛热燥湿之法,燥湿化痰,和胃行滞,常用平胃散,二陈汤合方,为平陈汤,或雷丰之除湿汤;素因饮食失节,劳倦所伤,日渐因循,损其脾胃,身体虚弱,乘暑天而作病,四肢困倦,精神短少,懒于动作,胸满气促,肢节沉痛,不思饮食,自汗体重者,治以东垣之清暑益气汤,生脉饮……

湿在下焦,好发于素体肾阳虚者,患者下肢沉重,“腰重如带五千钱”感,多伴有痰液量大、便溏、腰腹冷痛喜暖,口中和,面色萎黄,舌质淡白胖大齿痕胎滑,加用附子理中汤、四逆汤、肾着汤……寒湿邪留滞膀胱,小便不利用五苓散加味……湿热邪滞膀胱,小便不利,用桂苓甘露饮;湿热发黄者,栀子柏皮汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散,寒湿发黄者,用茵陈四逆汤……

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湿邪盘踞,酝酿成温,尚未化热,称为湿温,不比寒湿之病,辛散可解,或湿热之病,清利乃愈,最难速愈,症见胸闷不饥,舌白不渴,午后身热,状若阴虚,甘露消毒丹,藿朴夏苓汤、三仁汤、连朴饮、达原饮之类可用。

湿邪弥漫三焦,最易令六腑失和而出现心脾不调,气不升降,霍乱转筋,呕吐泄泻,寒热交作,痰喘咳嗽,胸膈痞满,头目昏痛,肢体浮肿,嗜卧倦怠,小便赤涩;伤寒阴阳不分,冒暑伏热烦闷,或成痢疾,中酒烦渴畏食等诸多症状,此则六和汤之所宜。所谓六和汤,和的是“六腑”,吴鹤皋曰:“六和者,和六腑也。脾胃为六腑之总司,先调脾胃,则水精四布,五经并行,百骸九窍皆太和矣。”汪昂按:“六和者,和六气也。若云和六腑,则五脏又不当和乎?盖风寒暑湿燥火之气,夏月感之为多,故用诸药匡正脾胃,以拒诸邪而平调之也。”

藿香正气散亦治外感风寒,内伤湿滞证。恶寒发热,头痛,胸膈满闷,脘腹疼痛,恶心呕吐,肠鸣泄泻,舌苔白腻,以及山岚瘴疟等。本方主治之外感风寒,内伤湿滞证,为夏月常见病证。风寒外束,卫阳郁遏,故见恶寒发热等表证;内伤湿滞,湿浊中阻,脾胃不和,升降失常,则为上吐下泻;湿阻气滞,则胸膈满闷、脘腹疼痛。治宜外散风寒,内化湿浊,兼以理气和中之法。汪昂谓:“此手太阴、足阳明药也。藿香辛温,理气和中,辟恶止呕,兼治表里为君。苏、芷、桔梗散寒利膈,佐之以发表邪;厚朴、大腹行水消满,橘皮、半夏散逆除痰,佐之以疏里滞。苓、术、甘草益脾去湿,以辅正气为臣使也。正气通畅,则邪逆自除矣。”

六和汤与藿香正气散均主治外感兼内湿之霍乱吐泻证。不同之处在于:前者为伤于暑湿,故重用香薷,配以厚朴、扁豆,湿邪伤脾致倦怠嗜卧,故用人参益气健脾以助脾运;后者兼伤于寒,故重用藿香,伍以紫苏、白芷,湿阻气机致脘腹疼痛,故以陈皮、大腹皮理气和中。

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吴氏依藿香正气散化裁出的五个加减正气散,如下:

一加减正气散是为“三焦湿郁,升降失司,脘连腹胀,大便不爽”而设。此中焦湿温,无须解表。故去紫苏、白芷;病在中焦无须上提故去桔梗、甘草;病为湿温去术之温燥;藿香用梗,取其走中不走外;加杏仁利肺与大肠之气;茵陈宣湿郁;茯苓用皮以泻湿热之胜;麦芽升脾胃之气。

二加减正气散,仍治湿郁中焦,证变:“身痛、便溏、脘闷、苔白、脉象模糊。”病机为湿郁三焦,经络受阻,脾胃升降失常。仍取正气散之藿、朴、陈、苓祛湿滞;加防已走经络中湿郁;大豆黄卷能化蕴酿之湿热;由于“便溏”不比上条之“大便不爽”故加通草;薏苡仁利小便以实大便。

三加减正气散病机为“秽湿着里,久则酝热”,症见“苔黄、脘闷”,取正气散之藿、朴、陈、苓泻湿满,加杏仁利肺气,滑石清利湿中之热。

四加减正气散,病机为“秽湿着里,邪阻气分,脾阳为湿阻而不运,症见”苔白滑,脉右缓,仍取藿、朴、陈、苓加草果、山楂,神曲以运脾阳。

五加减正气散治“秽湿着里”,症见“脘闷、便泄”,病机为湿困中焦,脾胃不和。仍用藿、朴、陈、苓外,又选原方中大腹皮、苍术运脾气,加麦芽一味升胃气。

五个加减正气散均为“湿温之邪,蕴结中焦,脾胃气机升降失常”,所以治以祛湿除满,芳化渗泄,虽均用正气散为主方,但由于湿温病中的湿重、热重,在脾,在胃,在肠,在经的不同,方剂加减亦随病机有所差别。而五个加减正气散治疗各有所侧重,即一加减调升降,二加减宣经络,三加减利湿热,四加减运脾阳,五加减和脾胃之不同。所以吴鞠通在五个加减正气散方后云:“按今人以藿香正气散,统治四时感冒,试问四时止一气行令乎?抑各司一气,且有兼气乎?况受病之身躯脏腑又各有不等乎?厉观五法均用正气散,而加法各有不同。亦可知用药非丝丝如扣,不能中病,彼泛论四时不正之气,与统治一切诸病之方,皆未见轩岐之堂室也,乌可云医乎!”

吴氏此为精辟论述了用成方治病,要根据时令不同,脏腑差别,病机的变化,条分缕择,加减变化,方能切中肯綮,并纠正一方统治四时之病的偏颇。

湿病常被误治之患,如:见其头痛恶寒、身重疼痛,以为伤寒而用辛温发汗之法,汗伤心阳,湿随辛温发表之药蒸腾上逆,内蒙心窍则神昏,上蒙清窍则耳聋目瞑不言;若见其中满不饥,以为停滞而大下之,误用下法伤阴,抑制脾阳升清,脾气转陷,湿邪乘势内渍,故洞泄;若见其湿温午后身热,以为阴虚而用阴柔之品润之,二阴相合,有锢结而不可解之势……慎之慎之!

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纵观所言,无论当年五运六气如何,夏季多热多湿的特点无法改变,不过因客气不同而程度有所不一样而已。湿邪为患,除了考虑时令之外,尚有地域之别,个人体质之异。五运六气辩证体系讲求的是天时,地利,人和。天时就是所谓的岁气、司天之气,主气、客气,也就是气候状态,因时制宜之谓也;所谓地利:就是地域环境,大到各省市,小到是空调房还是普通房间,这些都地域因素,是必须考虑,因地制宜之谓也;在就是人,中医看病最终还是要落实到人身上,无论五运六气讲得多么天花乱坠,最后还是以人为本,要考虑这个人的体质,六气所中于何经,何脏何腑,因人制宜之谓也。

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