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高血壓症，看似一種慢性的，簡單的疾病，但要做到合理地選用降壓藥不簡單，具體要醫生根據臨床症狀和風險評估後，選擇最佳的治療方案。高血壓是由於動脈硬化，血管變狹，順應性彈性差，血流阻力增大，給血管壁的壓力也增大，從而也造成心臟負擔加重。為了給全身組織供給營養，心臟只能加大力量泵血，所以血壓升高，這是人體的生理自然反應。高血壓最先累及和損害的是心、腦、腎、血管器官。所以，選降壓藥要根據這些器官是否已受損害和損害的程度決定藥物的使用。
那麼如何選用降壓藥呢？總的要求是，要選用降壓效果好，作用緩和持久，副作用少、小，使用方便，價格低廉的藥物。目前我們國家的降壓藥主要有六大美類，如鈣拮抗劑，這類藥的家族最大，品種很多；2，利尿劑，輕型高血壓單用利尿劑就有很好的降壓效果，並可以與其他各類藥組合，效果佳。3，血管緊素轉換酶抑制劑，如卡託普利就屬此類藥。4，血管緊素Ⅱ受體拮抗劑，坎地沙坦等是此類。5，阿爾伐受體阻滯劑，阿替洛爾是也。6，a受體阻滯劑，降壓寧等。此外，市面上有複方製劑，中藥製劑。
在那麼多藥如何選用，患者自行選是不行的，用什麼藥，如何服用要遵醫囑。下面給中老年人提供選用藥大體原則和方案：
一，選用長效副作用少而小的藥，要平緩降壓，不讓血壓突然升降。從單藥小劑量用起，逐漸增至限定用量。在這期間要勤監測血壓，以觀察評估用藥效果，增減藥量。
二，心率過慢的，不宜選用阿爾伐受體阻滯劑和鈣拮劑中的維拉帕米(異博定)和地爾硫卓。
三， 有冠心病心絞痛者，在基礎降壓藥的基礎上，可選用阿爾伐受體阻滯劑，此藥可作為有勞力型心絞痛，或不穩定心絞痛者首選藥。此藥單藥效果不理想可聯合鈣拮抗劑。心肌梗死後，血壓如繼續升高，也選用阿爾伐。
四，有心力衰竭的，首選既降壓又能控制心力衰竭的血管緊張素轉換酶抑制劑和利尿降壓劑。聯合用藥應與鈣拮抗劑中的氨氯地平，不宜選用硝笨地平等。
五，有支氣管哮喘、喘息性支氣管炎或肺心病者，不宜選用阿爾伐受體阻滯劑。可選用鈣拮抗劑，血管緊張素轉換酶抑制劑，利尿劑。
六，有糖尿病者，可選用鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ轉換酶拮抗劑。而不首選利尿降壓藥和阿爾伐受體阻滯劑。
七，血尿酸高的，腎功能受損的，有體位性低血壓，低鉀血癥，糖尿病的，不宜選用利尿劑，和噻嗪類利尿劑。因為利尿劑有減少血溶量，排血鉀，尿酸增高等因素，在選用藥時要特別注意。
以上這些只是選藥的一般原則，並不能千遍一律照搬套用。高血壓選用藥最重要原則就是必須堅持個體化。不僅每個人對降壓藥的敏感性和耐受性是不同的，再加上體質及併發症等千差萬別，同樣的藥在某人用時效果很好，而在另一些人用則效果不佳。所以，堅持個體化用藥是防治高血壓重要原則。最好是在醫生指導下，遵照醫囑用藥。
李昌平8
隨著人民生活水平的提高，生活節奏的加快，高血壓的患病率逐年升高，呈增長態勢，據調查，每5個成人中就有1人患高血壓；但據調查顯示，目前我國高血壓的知曉率、治療率和控制率較低，大多數人都不知道自己的血壓水平，即便血壓增高也不怎麼當回事。然而，高血壓是所有心腦血管疾病的根源，是腦卒中、冠心病的主要危險因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發病及死亡的增長態勢。
如果您在日常生活和工作中出現頭暈、頭痛、眼睛模糊、耳鳴、頸項板緊、疲勞、心悸、上不來氣時，千萬別忘了測一下自己的血壓，如果非同日3次以上血壓大於140/90mmHg就可診斷為高血壓。請您靜下心來測測自己的血壓水平，仔細看一下，別讓血壓要了自己的命。
然而，醫藥市場抗高血壓藥的種類和名稱紛繁複雜。據統計，我國臨床上常用的降壓藥物有200多種。面對如此多的降壓藥物，高血壓患者該如何選擇呢？
一般來說，理想降壓藥的標準是：①療效確切，能全天24小時平穩持久地控制血壓；②不良反應少、服用方便、易為患者接受和堅持；③不影響患者的生活質量，特別是性生活質量；④不影響患者肝腎功能、血脂、血糖、電解質的代謝；⑤能夠預防和逆轉高血壓引起的心、腦、腎、血管結構的改變；⑥價格適宜，效價比高，且不影響其他疾病的治療。
下面對目前臨床上常用的5類一線降壓藥的適應症和副作用作一簡單介紹，希望對高血壓患者有所幫助。
1. 鈣通道阻滯劑(CCB)：臨床最常用的降壓藥，常用的藥物有氨氯地平、非洛地平、硝苯地平等，俗稱地平類。主要通過鬆弛平滑肌，擴張血管使血壓降低，降壓效果明確，藥效呈劑量依賴性，且不干擾糖脂代謝，適用於輕、中、重度高血壓，尤其適用老年高血壓伴心絞痛、糖尿病與代謝綜合徵及合併腎臟損害的患者，不良反應為血管擴張所引起的頭痛、顏面潮紅、踝部水腫、齒齦增生等。由於CCB擴張血管降壓會導致反射性心率加快，使血流動力學波動並可能抵抗其降壓作用，故應儘量使用長效製劑，其降壓平穩持久有效，不良反應小，患者耐受性好，依從性高。CCB有明顯的負性肌力作用，應避免用於左室收縮功能不全的高血壓患者。非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在II°以上房室傳導阻滯或病竇綜合徵的高血壓患者應慎用維拉帕米和地爾硫䓬；同時，與β受體阻滯劑聯用可誘發或加重緩慢性心律失常和心功能不全。
2. β受體阻滯劑：臨床應用較多的是阿羅洛爾、比索洛爾、美託洛爾，俗稱洛爾類。適用於心率增快（﹥80次/分）等交感活性增高表現的輕中度高血壓以及伴有冠心病或慢性心力衰竭的高血壓患者。對以舒張壓偏高為主的高血壓可優先選擇使用。此外，對焦慮症引起的高血壓，以及精神因素佔主要作用的高血壓也可優先選擇。價格適中，可單用或與其他降壓藥物聯用以控制血壓。對於慢性心衰的高血壓患者，β受體阻滯劑應由極小劑量起始。對於合併冠心病的高血壓患者，在降壓同時應減慢靜息心率至55～60次/分。優化的聯合治療方案是β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB聯用。副作用是干擾糖、脂代謝和誘發高尿酸血癥；對伴有竇性心動過緩、II°以上房室傳導阻滯、支氣管哮喘等應為禁忌。使用β受體阻滯劑時應監測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進行血壓以及心率管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。
3. 血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)：臨床常用的藥物有培哚普利、依那普利、貝那普利、雷米普利等，俗稱普利類。血管緊張素II是一種強烈的收縮血管的物質，是引起高血壓的“主角”之一。ACEI通過抑制血管緊張素II的生成，以此來降低血壓，效果明確，且不干擾糖脂代謝。此外，ACEI還可以擴張腎小球的出球小動脈可有效減少尿蛋白排洩量，以及抑制組織內的血管緊張素II，因此除了降壓之外，ACEI還有另外兩個獨立的作用：降尿蛋白和延緩腎損害（保腎）。適用於高血壓伴左心室肥厚、心功能不全、糖尿病腎病、代謝綜合徵、慢性腎臟病和腎功能不全（血肌酐＜3mg/L）、蛋白尿或微量白蛋白尿的高血壓患者。儘量選擇長效製劑以平穩降壓，若單藥治療對血壓控制不佳，則應考慮加量或採用聯合治療方案，禁止ACEI與ARB聯合使用。禁忌症為妊娠高血壓、高血鉀及雙側腎動脈狹窄。ACEI的副作用有乾咳、血鉀升高、血肌酐升高等。東亞人乾咳的發生率尤其高，一些人常常因為乾咳而不得不停藥。血鉀升高和血肌酐升高的發生率並不高，但一旦發生比較危險，所以更受關注。治療應定期複查血鉀、血肌酐與eGFR。若發現血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應減小藥物劑量並繼續監測，必要時停藥。
4. 血管緊張素受體拮抗劑(ARB)：臨床應用最多的有氯沙坦、坎地沙坦、奧美沙坦等，俗稱沙坦類。和ACEI一樣，ARB也有降壓、降尿蛋白、保護腎臟等三大作用，適應症也和ACEI一樣，但ARB比ACEI要安全的多，沒有乾咳的副作用，血鉀和血肌酐升高的副作用也要輕的多，尚有降低血尿酸的作用，因此藥物價格較高。常規劑量ARB可降低1～2級高血壓患者的血壓， 4周後血壓不達標者，可增加劑量或聯合利尿劑或CCB。
5. 利尿劑：臨床常用的是氫氯噻嗪和吲達帕胺。療效好，價格低廉。單用利尿劑治療的高血壓，一般以中小劑量（如氫氯噻嗪12.5～25mg或吲達帕胺1.25或1.5mg）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類利尿劑不能使血壓達標，不建議繼續增加劑量，應在此基礎上加用ACEI/ARB或CCB。利尿劑可致電解質紊亂，故需注意監測血液電解質水平的變化。由於有干擾糖、脂代謝的作用和誘發高尿酸血癥，故對糖尿病、高血脂症和痛風患者慎用。利尿劑與β受體阻滯劑聯合應用可能增加糖尿病易感人群發生糖尿病的風險，因此應儘量避免這兩種藥物聯合使用。
下面介紹降壓藥使用的幾個原則：
1、個體化用藥：不能聽親戚、朋友、同事、鄰居用什麼藥好，你就選擇什麼降壓藥。應根據每個人的身體狀況和具體病情，在醫生的指導下選擇使用降壓藥。如老年人患高血壓主要原因是血管硬化，常表現為高壓增高，這些患者宜選擇長效CCB，也可選擇吲達帕胺、氫氯噻嗪等利尿劑；而中青年高血壓主要與精神壓力過大、交感和RAAS激活有關，主要表現為舒張壓高，此類患者應選擇抑制神經和內分泌的降壓藥，如β受體阻滯劑、ACEI/ARB。
2、選擇長效藥：第三代CCB、ACEI、ARB都是長效藥。長效藥用藥簡單，患者每天只需服用一次就可有效平穩地控制24小時血壓水平，從而減少或避免因血壓過高和波動所帶來的危害；且不易發生漏服現象，所以患者依從性好，便於長期服用；而且長效藥的藥效維持時間長，能達到有效平穩控制血壓的要求。
3、聯合用藥：除非早期高血壓單一用藥之外，一般提倡2~3種降壓藥的聯合使用。聯合用藥降壓療效好，且可減少藥物的副作用。如果單一降壓藥對血壓控制不佳，應適當聯合不同種類的降壓藥，而不應該一味的增加劑量，降壓療效未必增加多少，但副作用卻明顯增加了。
4、按時服藥：藥物的維持時間都是固定的，按時服藥可使血液中的藥物濃度保持相對恆定，血壓也隨之保持穩定。切忌按需吃藥——血壓高了吃藥，血壓正常了就擅自停用降壓藥。如果這樣可能會引起血壓的大起大落，就象橡皮筋，一會兒繃緊，一會兒鬆開，就會使血管變得脆弱易斷裂，而併發症大多在血壓波動時發生。
一般情況下，高血壓患者要把血壓控制在140/90mmHg以下；年紀大的患者，降壓目標值可以放寬一些，在150/90mmHg以下；而心血管事件風險高的患者則需把血壓控制在130/80mmHg以下。但也並非降得越低越好。如果有頸動脈狹窄或顱內動脈狹窄的高血壓患者，過低的血壓可能導致心腦的血流灌注不足，引發局部組織缺血、缺氧。需要注意的是，血壓水平的高低是機體調節系統與血管相互作用的結果，所以降壓要循序漸進，快速大幅降低血壓反而可能導致機體的調節功能紊亂。
目前，長效降壓藥仍是高血壓患者的最好選擇。通常長效降壓藥要比普通製劑貴一些。一般來說，藥盒上註明“緩釋”或“控釋”的降壓藥都是長效製劑，如硝苯地平控釋片（拜新同）、非洛地平緩釋片（波依定）等。有些降壓藥本身就是長效製劑，如氨氯地平（絡活喜、施慧達、玄寧等）、樂卡地平（再寧平）、雅施達（培哚普利）、必洛斯（坎地沙坦）、奧坦（奧美沙坦）等。高血壓患者，特別是老年高血壓患者的降壓速度不宜過快過猛，以血壓在2～4周內緩緩降至正常水平為佳，這正是長效降壓藥的特點。長效降壓藥雖然在服用當天有一定降壓效果，但要達到穩定的降壓效果一般需要2周左右，最大降壓作用通常在一個月後才出現。所以，高血壓患者在服用長效降壓藥後切莫著急，更不要因為血壓下降不明顯而過早地換藥。
高血壓的治療強調兩個方面：一是堅持長期，甚至終身降壓治療；二是治療範圍要“廣”，要對同時合併存在的各種危險因素進行綜合管理，強調改變不良生活方式，低鹽飲食，戒菸限酒。如肥胖的患者要控制體重，血糖偏高、血脂異常的人要控制血糖、調節血脂等。
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醫學慕課
歡迎關注我刊，中老年保健雜誌2017-11-21頭條文章，作者是主任醫師，教授，中日友好醫院心內科首席專家柯元南，曾任中日友好醫院心內科主任、大內科主任。文章對這個問題做了全面嚴謹的解答。
至今不知起因、無法根除的高血壓原來應該這樣治
高血壓是我國發病率最高的疾病之一，也是最重要的心血管病危險因素之一。高血壓可引起冠心病、心肌梗死、腦卒中、尿毒症和心衰等併發症，可致人死亡或致殘。高血壓是一種多因素引起的疾病，目前雖然還不知道確切的病因，也談不上治癒高血壓，但是我們已經弄清楚多種引起高血壓的機制，並研發出許多種類的降壓藥，來降低過高的血壓。許多大規模的臨床研究證明，通過控制血壓，就能防止高血壓對心、腦、腎、血管等人體重要器官的損害，並大幅度降低心血管事件的發生，使高血壓患者有接近健康人的生活質量和延長壽命。
我們是誰？——高血壓患者！我們的目標是？——降血壓！降到多少？——＜140/90mmHg
根據我國高血壓指南，一般高血壓患者，如血壓＞140/90mmHg(毫米汞柱)，65歲以上如果血壓＞150/90mmHg，即可啟動降壓治療。一般高血壓患者治療的目標血壓為＜140/90mmHg，65歲以上的目標血壓為＜150/90mmHg(如能耐受，也可以降到＜140/90mmHg)，高血壓合併糖尿病或慢性腎病患者，血壓可以適當降得更低一些。
降壓治療使患者血壓達標，不是僅指某一時段血壓達到上述標準，而是要求在任何時間段血壓均達到上述標準，即長期平穩地控制血壓達標，這一點至關重要。
評價血壓是否達標有三種方法。
●診室血壓 每次患者就診時測量血壓，要求血壓＜140/90mmHg。因為這是偶測血壓，所以不能全面反映患者血壓情況。
●家庭自測血壓 特別是每日清晨服藥前的血壓，清晨可能是一天中血壓最高的時段。如這時血壓達標，那麼一天中其他時間段的血壓可能都達標了。家庭自測血壓測量值應比診室血壓低5mmHg，要求血壓＜135/85mmHg。
●動態血壓監測 服用降壓藥期間，可以記錄一天24小時血壓，看看是否24小時血壓都達標。動態血壓監測值也應比診室血壓低5mmHg，要求日間血壓＜135/85mmHg，夜間血壓＜115/75mmHg。
我們是誰？——高血壓患者！我們的目標是？——降血壓！血壓怎麼降？——吃藥！
如何選擇降壓藥
目前常用的一線降壓藥有5大類：利尿劑(如氫氯噻嗪、吲達帕胺、螺內酯等)、血管緊張素轉換酶阻滯劑(ACEI，即所謂的“普利類”)、血管緊張素受體拮抗劑(ARB，即所謂的“沙坦類”)、鈣離子拮抗劑(CCB，即所謂的“地平類”)和β受體阻滯劑(即所謂的“洛爾類”)。
一般常規劑量1種降壓藥，平均可以降低血壓10mmHg。因此，大部分輕度高血壓(140～159/90～99mmHg)患者，只要用1種常規劑量降壓藥即可使血壓達標。中度高血壓(160～179/100～109mmHg)患者，可能要用2種降壓藥才能使血壓達標。重度高血壓(＞180/110mmHg)患者，可能要使用3種或更多種類或更大劑量降壓藥。
一類降壓藥作用於高血壓的一種發病機制。作用於不同高血壓發病機制的降壓藥聯合應用，可產生協同降壓效果。兩種常規劑量不同作用機制降壓藥聯合應用的降壓效果，應大於加倍劑量的一種降壓藥的降壓效果，而藥物的副作用要小得多。
因此，目前主張較小劑量或常規劑量不同降壓藥聯合應用，以增加降壓療效，並減少藥物毒副作用。為了方便患者，有許多已經證明療效較好的複方降壓藥上市，如ARB+利尿劑、ARB+CCB等，都有複方片劑可供選擇。一般高血壓首選ACEI，或ARB，或CCB，先用常規劑量單藥治療。血壓較高的患者(＞160/100mmHg)，可以一開始就用2種降壓藥聯合治療，如ACEI+CCB，或ARB+CCB，或ACEI+利尿劑，或ARB+利尿劑。2周後如果血壓未達標，第三種降壓藥可考慮加用利尿劑，即：ACEI+CCB+利尿劑，或ARB+CCB+利尿劑。觀察2周，如血壓仍未達標，可以增加聯合治療的藥物劑量，並請心血管病醫生診治，篩查是否存在繼發性高血壓，並制訂進一步診療方案。一般要在數週內使血壓達標。
血壓達標後應長期維持治療，不宜隨便停藥。一般在炎熱的夏天，患者的血壓相對較低，而在寒冷的冬天，血壓相對較高。如果患者發現血壓波動(過高或過低)，應及時告訴醫生，以決定是否調整治療方案。患者不要自己調整治療方案。
我們是誰？——高血壓患者！我們的目標是？——控制血壓！血壓怎麼控制好？——聽中日醫院專家的！
如何使血壓長期達標
●要對患者進行健康宣教。應鼓勵高血壓患者改變不良的生活方式如戒菸、限鹽(每日＜6克)、限酒，減輕體重、適當運動、勞逸結合、保持良好的心態、保證充足的睡眠等，都有利於血壓的控制。
●治療合併存在的心血管病危險因素或合併存在的疾病，如高脂血症、高同型半胱氨酸血癥、糖尿病、冠心病、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合徵等。
●養成按時服藥及監測自己血壓的習慣，不要漏服降壓藥。同時每天監測自己的清晨血壓。一般清晨是一天中血壓最高的時段，而且也是一天中降壓藥的血藥濃度最低的時段，如果此時血壓達標，其他時段血壓大多數也應當是達標的。少數情況下，可以加測晚餐後至睡前的血壓。如發現血壓波動，應及時諮詢醫生，適當調整降壓治療方案。
●選擇每日服用一次的長效降壓藥。有一個指標可以評價降壓藥是否長效，即降壓的谷/峰比值(T/P比值)。降壓谷值是指最低谷時的降壓幅度，如果每天早晨8點服藥，降壓谷值一般出現在早晨6點到8點，因為這時降壓藥的血藥濃度最低，因而降壓作用也最差。降壓的峰值應當出現在服藥後2～6小時。如果8點服藥，最大的降壓作用應出現在10點到14點，因為這一時段降壓藥的血藥濃度最高，因而降壓幅度也應最大。所以T/P 比值的意義是：服用藥物24小時後，與其最大降壓幅度比較，還剩餘多少降壓作用？T/P 比值越大，越能24小時平穩降壓。一般長效的降壓藥，T/P 比值0.7～0.8 或更高，也就是說，服藥24小時後，還能保有70%～80%的降壓效果。T/P比值0.5以下的降壓藥，不能稱之為長效降壓藥。為了維持降壓效果，這樣的降壓藥應當每日服藥2～3次。
●不要使用短效的降壓藥。像硝苯地平普通片(心痛定)一般不用作降壓藥。當發現血壓很高時(比如＞180或200mmHg)，有些患者會自己服用心痛定，甚至有些急診醫生也會讓患者含服一片心痛定。這種做法有一定風險。因為心痛定是一種短效的降壓藥，服藥後血壓可能會很快下降，有時會降得很低，而醫生無法控制。血壓快速下降會激活交感神經，而引起心動過速和臉紅。
如果患者合併有冠心病或腦血管病，動脈內血壓的快速降低可能誘發心絞痛、心肌梗死或腦卒中等心血管事件。
對於這種突然升高的高血壓急症，最好的辦法是到醫院急診，用靜脈滴注降壓藥的方法將血壓平穩地降至安全水平。如果血壓升高不伴有心臟或頭部嚴重不適，也可以將平時用的降壓藥加服一次，安靜休息，血壓也可慢慢降下來。第二天再找醫生診治，調整治療方案。
●有些高血壓患者隨著年齡增加，血壓逐漸升高。血壓隨年齡而增加的原因可能有以下幾方面：主動脈硬化，對血壓的緩衝作用減弱；腎功能隨年齡減退，對血容量的調節作用減弱；有些患者甚至可能發生腎動脈粥樣硬化和腎動脈狹窄，引起腎血管性高血壓，使原來控制較好的血壓變得難以控制。這些患者需要及時找醫生，調整治療方案。對腎動脈狹窄引起的腎血管性高血壓，腎動脈擴張和放置支架可能有助於血壓的控制。
專家簡歷
柯元南
主任醫師，教授，中日友好醫院心內科首席專家。曾任中日友好醫院心內科主任、大內科主任。中華醫學會心血管病分會第5、6、7屆委員、常委，中國醫師協會理事，中華醫學會心血管病分會專家會員(FCSC)，心衰學組顧問，中國醫師協會心血管病專業委員會資深專家，老年醫學會中國動脈粥樣硬化防治研究會顧問委員會委員，中央保健會診專家，《中華心血管病雜誌》《中華老年心腦血管病雜誌》《中國循環雜誌》等編委，《中日友好醫院學報》主編。
從事心血管病臨床工作多年，對冠心病、高血壓、心力衰竭、高脂血症、心律失常等心血管病有豐富的臨床經驗。從事心血管新藥開發研究和新的治療方法的探索性研究23年，作為主要研究者主持或參與治療心血管病新藥II-IV期臨床研究及國際多中心臨床研究數十項。在國內外雜誌發表論文100餘篇。
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中老年保健雜誌
一旦診斷為高血壓後，均應立即採取治療性生活方式干預，高危患者應立即啟動降壓藥治療;中危、低危患者可分別隨訪1個月、3個月,多次測量血壓仍≥140和(或)≥90mmHg，高血壓指南推薦啟動降壓藥治療。降壓藥種類繁多，既有複方降壓片、降壓0號、珍菊降壓片等傳統的複方製劑，也有新型的氨氯地平、拉西地平、貝那普利、纈沙坦、比索洛爾及氯沙坦鉀氫氯噻嗪、培哚普利吲達帕胺等降壓藥。面對琳琅滿目如此眾多的降壓藥，高血壓患者如何選擇呢？
降壓藥大多為處方藥，應該在醫生指導下合理應用。抗高血壓藥物的選擇應從患者的具體情況和藥物的特點合理選用。下面就這兩方面談談如何選擇降壓藥。
1根據患者的具體情況（血壓情況、是否合併其他疾病、肝腎功能等）合理選用降壓藥
（1）血壓情況
對於高壓（收縮壓）高、壓差大的患者宜選用地平類（氨氯地平、非洛地平等）及利尿劑（氫氯噻嗪、吲達帕胺）；對於低壓（舒張壓）高、壓差小的患者宜選用β-受體阻滯劑（美託洛爾、比索洛爾）。
（2）高血壓類型
我國居民平均食鹽攝入量顯著高於WHO 建議的標準。高血壓人群中50% ～ 60% 為鹽敏感者，有高血壓家族史的成人中鹽敏感者為65%。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類型，屬於難治性高血壓。對於此類患者，利尿劑、地平類可作為首選藥物，因為其降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用於生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。
對於使用三種以上降壓藥，血壓仍為達標的難治性高血壓，加用螺內酯（平均劑量為25 mg）可顯著提高達標率。
（3）基礎疾病
對於高血壓合併糖尿病的患者宜選擇對糖代謝無不良影響且對腎臟有保護作用的普利類及沙坦類降壓藥；儘量避免選擇噻嗪類利尿劑（氫氯噻嗪）及非選擇性β受體阻滯劑（普萘洛爾）。對於高血壓合併冠心病心絞痛、快速心率失常、慢性心力衰竭及心肌梗死後的患者宜選擇洛爾類降壓藥（美託洛爾、比索洛爾）。對於合併動脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合併穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合併周圍血管病的患者宜選擇地平類降壓藥。
（4）肝腎功能
由於普利類及沙坦類擴張腎小球出球小動脈＞擴張腎小球入球小動脈，腎小球濾過壓下降，腎功能減退，腎小球濾過率下降，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病4 期或5期患者，ARB 初始劑量減半並嚴密監測血鉀、血肌酐水平及腎小球濾過率的變化。血肌酐水平≥ 3 mg/dl 者，慎用。
2 根據藥物的作用特點及藥物的安全性、有效性、經濟性、依從性合理選用
（1）儘量選擇長效降壓藥，保護靶器官，提高用藥依從性
每天24小時使血壓保持在目標範圍，可較好地保護靶器官不受損害。因此高血壓指南推薦選擇一天一次的長效降壓藥。使用長效降壓藥還可以減少給藥次數，避免患者忘記服藥帶來的血壓波動，提高用藥依從性。
（2）瞭解藥物的適應證和禁忌症，提高用藥的安全性
一般來講，每種藥物都有其適應證和禁忌症。比如對於磺胺過敏患者禁止應用噻嗪類降壓藥，痛風患者也不宜應用氫氯噻嗪（會升高尿酸）。洛爾類降壓藥尤其是非選擇性的β受體阻滯劑可引起支氣管痙攣，故哮喘患者不宜選擇。普利類及沙坦類降壓藥可升高血鉀，高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用。
（3）根據患者病情，選擇有效的降壓藥
嚴重腎功能不全，特別是終末期腎病的高血壓患者，應用噻嗪類利尿劑治療時降壓效果差，此時可選用呋塞米等袢利尿劑。
（4）根據患者的經濟承受能力，選擇價格比較便宜的藥物，保持治療的持續性
高血壓患者大多需要終身服藥，對於一些偏遠地區經濟條件不太好的高血壓患者，醫師選擇用藥需充分考慮高血壓治療的長期性和基層患者的經濟承受能力，選擇價格便宜的藥物，確保治療的持續性非常重要。比如複方降壓片、降壓0號、尼群地平、卡託普利等降壓確切，價格低廉，可根據患者情況選用。
總之，降壓藥的選擇應綜合考慮，既要考慮藥物治療的安全性、有效性、經濟性，還要考慮患者的依從性，耐受性，是否合併基礎疾病等因素，選擇個體化治療方案。
劉藥師話用藥
這是在臨床上經常被高血壓患者問到的問題。在回答這個問題前,首先要弄清兩個要點:
1. 高血壓的危害是什麼？長期控制不良的高血壓可以顯著增加腦出血、腦梗死、冠心病、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴重疾病的發病風險；
2. 降壓治療的目的是什麼？通過應用藥物或非藥物措施長期把血壓平穩的控制在合理範圍內可以顯著降低前述疾病的發病風險。
那麼如何選擇降壓藥呢？回答也很簡單：第一，適合的就是最好的；第二，儘量選擇長效藥物（每天只需服用一次的降壓藥）。
目前國內外指南推薦首選的降壓藥物主要包括5類：
1. 噻嗪類利尿劑。例如氫氯噻嗪、吲達帕胺；
2. 鈣通道阻滯劑（地平類）。例如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片或緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平等；
3. b-受體阻滯劑。例如阿替洛爾、美託洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾等；
4. 血管緊張素轉換酶抑制劑（普利類）。例如卡託普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、賴諾普利等；
5. 血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類）。例如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
對於沒有合併冠心病、腦血管病、糖尿病、腎臟疾病等疾病的患者，這5類降壓藥物均可選擇，整體療效無明顯差異。若患者已經存在合併症或其他疾病，則需要根據具體情況選擇不同種類的降壓藥物。例如，合併心絞痛者首選地平類或b-受體阻滯劑；心肌梗死後患者首選普利類或b-受體阻滯劑；慢性心衰患者首選b-受體阻滯劑、普利類、沙坦類或利尿劑；合併慢性腎病者首先選擇普利類或沙坦類；老年高血壓可選地平類、利尿劑、或普利類和沙坦類；合併糖尿病的高血壓患者首選普利類或沙坦類；有陣發性房顫者首選沙坦類；合併血脂異常者首選普利類或沙坦類；等等。
如前所述，選擇降壓藥物時儘量選擇長效降壓藥，這類藥物服藥簡單，便於長期堅持治療，還能保持血壓平穩，減少血壓的過度波動。但不足之處是價格往往較貴。若經濟條件所限，不能長期承受較高的治療費用，選擇每天服用兩到三次的中短效降壓藥物以及傳統的降壓藥（如複方降壓片、降壓零號、複方羅布麻等）也可以，因為降壓的首要目的是先要把血壓控制下來。
無論選擇哪類藥物，都要在醫生指導下進行。降壓藥物的選擇有很多學問，不要自己隨意用藥。
郭藝芳心前沿
高血壓作為生活中最常見病之一，已經越來越被人們所瞭解。血壓分佈水平如下：
那麼，如何合理選擇降壓藥呢？首先，常用的一線降壓藥主要有五類：鈣通道阻斷藥、利尿藥、血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥、β受體阻斷藥、血管緊張素轉換酶抑制藥。其具體適應症如下：
1. 利尿劑：噻嗪類：特別適用於老年人的單純收縮期高血壓，也是難治性高血壓的基礎藥物，相比於其他利尿藥，其價格較低。保鉀利尿藥：通常與噻嗪類聯合運用降壓。袢利尿劑：降壓作用與噻嗪類基本相同，適用於高血壓伴有充血性心竭、腎功能不全情況及水腫的情況。
2. β受體阻斷劑：適用於伴有冠心病的患者、慢性心衰患者，為輕中度高血壓患者首選藥，並且冠心病患者不可忽然停用β受體阻斷劑。
3. 鈣通道阻斷劑：長效的鈣通道阻斷劑可有效控制血壓，減少心腦血管事件，可與其他四類一線降壓藥聯合運用，適用於穩定型冠心病、冠脈硬化或頸動脈硬化、老年性高血壓、腦血管病、單純收縮期高血壓、周圍血管病及左心室肥厚的情況。
4. 血管緊張素Ⅱ受體阻斷藥物：可降低心血管病事件的發生，同時可降低糖尿病患者或腎病患者的尿蛋白情況、腎功能不全患者、血脂異常患者及不耐受血管緊張素轉換酶抑制劑的患者。
5. 血管緊張素轉換酶抑制藥物：該藥物特有的優點為對糖脂代謝無不良影響，因此可用於糖尿病或非糖尿病腎病、高血壓伴慢心衰、心梗後心功能不全、房顫的預防、蛋白尿患者和代謝綜合徵患者。
目前，這些常用的一線降壓藥都能作為降壓藥治療的初始用藥和維持用藥，因此在選擇抗高血壓藥物時應該充分考慮患者病史（包括其併發症、降壓藥的用途及醫者使用經驗）、生理病理特點、危險分層情況（血壓等級、有無其他危險因素、有無靶器官損害、有無臨床併發症與合併症），在此基礎上合理用藥。此外，一些隨著情緒、壓力、勞累等外在因素影響而變化的高血壓、血壓值通常波動在臨界值範圍，可在祛除外在因素及配合合理飲食後恢復到正常血壓值。部分一級高血壓患者在未服降壓藥時也可通過針灸治療、口服中藥治療而達到降壓的效果。但是，無論您是哪種情況，都應該及時於醫院就診，讓專科大夫予以合理的治療方案。
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生命召集令
高血壓是最常見的慢性病，在導致我國居民死亡的因素中，心血管病居於首位，而50%以上的心血管事件與高血壓有關，而藥物治療是控制血壓最有效的措施。在遴選降壓藥物時應該遵循下列四項原則：
① 劑量原則：一般患者採用常規劑量；老年人和高齡老年人初始治療時通常採用較小的有效治療劑量，並根據需要逐漸增加劑量。
② 優先原則：優先選擇有持續24小時降壓作用的長效製劑，以此有效控制夜間和晨峰血壓，降低心腦血管病併發症的發生率。如需要聯合治療時，為了提高治療達標率和患者依從性，優先推薦單片複方製劑。
③ 聯合原則：對單藥治療未達標者或2級以上高血壓患者原則上可採用聯合治療。
④ 個體化原則：根據患者合併症、藥物療效及耐受性，同時考慮患者個人意願及長期經濟承受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。
高血壓治療藥物品種繁多，目前臨床上使用的降壓藥大致分為五類：①利尿劑、②β-受體阻斷劑、③鈣離子拮抗劑（CCB）、④血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、⑤血管緊張素ǁ受體阻斷劑（ARB）這五類降壓藥物均可以作為高血壓初始和維持治療藥物，也可以選擇低劑量固定複方製劑以及其他的傳統降壓藥物。
不同降壓藥物各具優勢，如：①利尿劑中常用的小劑量噻嗪類，用於1～2 級高血壓或卒中二級預防，也是難治性高血壓的基礎藥物之一 。②小劑量的β-受體阻斷劑適用於合併心肌梗死或心率偏快（心率≥80次∕分）的1～2 級高血壓患者；對心血管高危患者的猝死有預防作用。③鈣離子拮抗劑中二氫吡啶類CCB絕對禁忌症很少，降壓作用強，可顯著減少卒中事件，適用於大多數類型的高血壓。④ACEI和ARB靶器官保護作用確切，對糖脂代謝無不良影響，適用於1～2 級高血壓患者。
藥事健康
Health Talk特邀專家：
孫寧玲 中國醫師協會高血壓專業委員會主任委員、中國高血壓聯盟副主席 北京大學人民醫院心臟中心副主任
現在降壓藥物中一共是5種 5種藥物大概分為這樣幾類 第一類是地平類 稱之為鈣離子拮抗劑 這一類藥物有抗心絞痛作用 同時有擴血管作用 對冠脈粥樣硬化的患者 是具有很好的治療效果的
比如說 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 拉西地平 這一類都是地平類的藥物 第二類的藥物叫普利類的藥物 它就是血管緊張素轉換酶抑制劑 這類藥物跟沙坦類的藥物是差不多的 沙坦類的藥物就是血管緊張素受體拮抗劑 這兩類藥是非常相似的 這兩類藥主要用於血壓的下降和糖代謝的改善 這樣兩個重要的高血壓合併症的病人的治療
還有一種是洛爾類藥物 就是β受體阻滯劑 比如說 我們臨床的美託洛爾 比索洛爾 卡維地洛 這一類藥都是治療β受體阻滯劑治療冠心病的藥物
在臨床上 最常用的藥物 對於冠心病的患者 一個是降低血壓 第二個就是臨床解決他的心絞痛症狀 第三個改善預後在降低血壓 能夠改善症狀的藥物 就是一個β受體阻滯劑和鈣離子拮抗劑 還有硝酸酯類的藥物
鈣離子拮抗劑 是目前用的最多的 也就是中國大概有50%以上的 高血壓患者在用 而冠心病患者 大概也有30%左右以上的人在用 所以鈣離子拮抗劑是我們抗心絞痛 同時又可以降壓的一個重要的藥物 也是高血壓伴冠心病患者 常規的醫用的一個藥物 在抗高血壓伴冠心病患者 這一類藥物作為基本的治療藥物 目前使用率可以達到30%-50%左右
當然 有些患者也沒有使用 因為有些患者有心力衰竭 可能就會加一些沙坦類的 或者普利類的藥物進行治療 但是在治療中有一個原則 就是既要注意他的適應症 又要注意它的禁忌症 要避免藥物不合理的使用帶來的傷害 要給病人最好的治療狀態的
Health Talk
目前，臨床上常用的降壓藥有六類：
鈣離子拮抗劑——代表藥物為各種“地平”，如硝苯地平、尼群地平、氨氯地平（絡活喜）等。這類降壓藥對輕、中、重度高血壓均有明顯降壓作用，血壓越高，效果越明顯這類降壓藥可以擴張血管，所以適用於有動脈硬化的患者。
血管緊張素轉換酶抑制劑——代表藥物為各種“普利”，如卡託普利（開博通）、依那普利（悅寧定）、貝那普利（洛丁新）、福辛普利（蒙諾）等。這類降壓藥可以明顯降低輕、中度高血壓。與其他藥物聯合使用，對重度高血壓也有較好的降壓療效，尤其對腎功能具有保護作用，適用於糖尿病腎病和有蛋白尿腎功能輕度損害患者。
血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑——代表藥物：各種“沙坦”，如纈沙坦（代文）、氯沙坦（科索亞）、厄貝沙坦（安博維等）。這類藥物突出的優點是服用後咳嗽的不良反應較少，藥物耐受性好，為糖尿病患者和腎功能輕度損害的首選降壓藥。
β-受體阻滯劑——代表藥物有美託洛爾、倍他樂克、康昕等。這類降壓藥既可防治高血壓，又可治療勞力型心絞痛，特別是心肌梗死患者，可預防再梗死。年輕人高血壓用藥後，可以明顯減慢心率、降低血壓，也適合於舒張壓高的高血壓病人。
利尿劑——代表藥物有噻嗪類和螺內酯等。這類藥物通常與其他降壓藥聯合應用，用來治療中、重度高血壓，尤其適合血容量高的患者，但痛風者禁用。
α受體拮抗劑——有特拉唑嗪（高特靈），對於伴有前列腺肥大者尤為適用，但要注意直立性低血壓反應。
保健時報
高血壓這個疾病，如此常見，每四個人就有一個高血壓，病房裡超過3/4的人都有高血壓，而面對五花八門的高血壓藥物 我們作為病人，該如何去選擇呢？
昨天在門診看了個老太太，很多年了一直吃中藥降壓，這裡不是說中藥不好，而是最近血壓控制的不好了還是不想換掉這個藥物。有病人說口服中藥效果也很好，我不否認確實中藥博大精深，但是很多重要降壓藥內有利尿劑成分，注意檢測電解質。
咱們在選擇的時候，一個要知道，這個藥確實能控制住您的高血壓，且具有器官保護作用。
現如今，高血壓藥物五花八門，一個藥品名的藥就有十幾種不同的樣子，我先把幾大類高血壓藥物簡單介紹一下。
1、鈣拮抗劑：代表藥物：硝苯地平控釋片、苯磺酸氨氯地平片；為強效降壓藥，其實早期高血壓無合併症的時候服用鈣拮抗劑可能一種藥就能把藥物控制的很好。不良反應主要為心跳反應性增快及水腫，還有病人服用氨氯地平有牙齦增生的副作用。
2、轉換酶抑制劑/血管緊張素2受體拮抗劑:代表藥物：貝那普利/纈沙坦，高血壓合併腎功能不全、蛋白尿、糖尿病、房顫、左心功能不全時建議同時加服或起始服用此藥，有著保護心、腎等靶器官的作用。不良反應主要有高血鉀、水腫、低血壓等（普利類藥物有刺激性乾咳的不良反應），禁忌為腎動脈狹窄、腎功能不全（肌酐清除率小於30ml/min）。
3、
倍他受體阻滯劑：代表藥物：倍他樂克。當高血壓合併冠心病、心衰、心律失常時建議加用此藥，不良反應主要為心率偏慢、血壓低、呼吸道症狀等。禁忌：二度以上房室傳導阻滯、有症狀的心動過緩、病態竇房結綜合症、血壓低等。4、利尿劑：代表藥物：氫氯噻嗪。很多藥物因為聯合利尿劑或做成複合製劑，所以效果都很好，主要不良反應為電解質紊亂、高尿酸血癥、腎功能不全等。
臨床上還是建議選擇長效降壓藥物，長效抗高血壓藥物，如氨氯地平（絡活喜）、培哚普利、氯沙坦（科素亞）、福辛普利、苯那普利（洛汀新）等，要求能維持降壓療效在24小時以上。作用時間最長的是氨氯地平、培哚普利，但這些藥達到穩定的降壓作用時間也較長，一般需4~7天。所以，病人服用這些藥後不要著急，起效慢一些，並不是沒有效果。長效藥一天只須服用一次。為了達到有效地控制24小時的血壓，一般情況下藥還是放在早餐前後1小時服用為好。
有的時候，一個藥常規劑量控制不好時，可以吃到足量都可以。 對於血壓水平較高，我個人用藥習慣其實是聯合用藥，因為不同藥物藥理作用不同，協同治療可能效果更好，如果能用複合製劑一片藥物解決可能患者依從性會更高！
當然高血壓的治療，不止只是藥，還要結合改善生活、飲食習慣，調整情緒睡眠、多加運動等。 如果對於用藥方面有疑問，歡迎留言私信。
心血管王醫生於2018.7.7日編輯。
