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各类腹泻处理大全，速速收了！
作者丨JADE SNOW
来源丨医学界肿瘤频道
癌症患者常因肿瘤本身或放化疗、靶向治疗、免疫治疗的副作用引起腹泻，轻则影响患者生存质量以及治疗信心，重则危及生命甚至死亡，那么该类患者出现腹泻应如何处理呢？
2018年6月，欧洲肿瘤内科学会(ESMO)发布了癌症患者腹泻管理指南，一起来学习下吧！
一
腹泻定义与分级
频繁的、水样的排便称之为腹泻。根据《常见不良反应事件评价标准(CTCAEv4.03)》分级如下：
二
1. 没有其他并发症症状的1、2级腹泻患者可采用口服补液和洛派丁胺进行保守治疗。
2. 患者一般情况欠佳，伴有中重度胃肠痉挛、恶心呕吐、发烧、败血症、嗜中性粒细胞减少、出血或脱水的轻中度以及严重腹泻患者应入院，由包括胃肠病学专家在内的多学科团队进行评估治疗并严密监护。
三
粒细胞缺乏性结肠炎通常发生在大剂量化疗或清髓后粒细胞缺乏（绝对值低于0.5×109/L）的患者中，通常伴有发烧，腹痛，恶心，呕吐甚至脓毒症，危险程度较高。
1.首先进行鼻胃减压，静脉输液，肠休息和一系列腹部检查。
2.使用重组人粒细胞刺激因子促进粒细胞生长，选用覆盖肠道革兰氏阴性菌、革兰氏阳性菌和厌氧菌的广谱抗生素抗感染治疗。
初始治疗可选择单药疗法如哌拉西林-他唑巴坦或亚胺培南-西司他丁，也可选择联合用药，如头孢吡肟/头孢他啶联合甲硝唑。
如广谱抗生素无效，可考虑真菌感染，给予两性霉素。
3.如果存在血性腹泻，需考虑输血。
4. 由于抗胆碱能药、止泻药和阿片类药物可能加重肠梗阻，需避免使用。
5. 可考虑手术切除治疗，有助于避免渐进性肠坏死、穿孔，控制脓毒症。手术适应症包括：
血小板减少或凝血功能障碍引起的胃肠持续出血。
游离的腹膜内穿孔。
形成脓肿。
通过影像检查排除其他腹内病变，如肠梗阻或急性阑尾炎。
6. 在免疫系统严重受损的患者中，必须清除坏死病灶，否则有致命风险。
四
确诊免疫治疗相关性腹泻后，除停用免疫抑制剂外，还需在积极补液，纠正水电解质失衡的基础上，根据腹泻的严重程度和持续时间选择治疗方案：
1级，使用洛哌丁胺对症治疗同时口服补液。
2级，如无血性腹泻，可在对症治疗中每天加用9mg布地奈德；如存在弥漫性溃疡、血性腹泻或加用布地奈德的对症治疗3天后仍无效，可考虑口服糖皮质激素（0.5-1mg/kg·d的泼尼松当量）。
3-4级，首选静脉用1-2mg/kg·d的泼尼松当量，应避免使用洛哌丁胺和阿片类药物；如症状持续3-5天以上，推荐使用英夫利昔单抗 5 mg/kg，每2周一次，直至症状缓解。也可选择维多利珠单抗代替英夫利昔单抗。
五
1. 腹泻会有大量体液流失，补充含有水、盐、糖的溶液是重中之重。
轻度腹泻患者，饮用果汁或食用咸饼干、肉汤即可满足液体需求。
中重度腹泻患者需使用口服补液盐，一种为WHO推荐的补液盐配方，另一种为商业生产的口服补液盐；均衡的补液盐应包含65–70 mEq/L钠和75–90 mmol/L 葡萄糖，该类患者每天所需液体量为2200-4000 mL。
对于存在慢性心功能或肾功能衰竭的老年患者，补液过程需进行严密监护。
2. 轻至中度低血容量患者不需要快速液体复苏。
补液速率必须大于持续的液体流失率，补液量大约相当于尿量+生理损失量（通常为30-50 mL/h）+胃肠道损失量。
3. 如果患者有心动过速并且可能有潜在感染，应初始给予20 mL/kg的液体。
4. 在低血容量血症的临床症状得到改善之前，需持续快速补液。
5. 保持液体平衡的目标应是保持正常的中心静脉压以及补液量高于0.5 mL/kg/h的尿量。
6. 洛哌丁胺的初始剂量应为4mg，随后每2-4小时或每次腹泻后服用2mg，每日最高服用量为16mg。也可选用其他阿片类药物，如阿片酊，吗啡或可待因。
7. 腹腔神经丛阻滞术可能会引起严重的持续性腹泻，首先选择洛哌丁胺使用洛哌丁胺治疗，如48h无效，可考虑使用奥曲肽，初始剂量100–150ug，皮下或静脉给药，一日三次；可根据情况考虑加量至500ug，皮下或静脉给药，一日三次或以25-50ug/h的速率持续静滴。
8. 5-FU或卡培他滨给药后96小时内发生的，包括腹泻在内的严重或危及生命的毒性反应，可给予口服三乙酸尿苷10g，每6小时一次。
9. 其他化疗引起的腹泻，如洛哌丁胺无效，可选择口服布地奈德，但不推荐预防性使用布地奈德。
10.如为胆盐吸收不良引起腹泻，可选择胆汁酸隔离剂（如考来烯胺、考来替泊、考来维仑）进行辅助治疗。
六
腹泻患者饮食建议
1. 避免饮用咖啡、酒等饮料；避免或减少食用含有非水溶性纤维的食物如芹菜、果皮以及根茎类蔬菜等。
2.如患者化疗期间出现腹泻，避免饮用奶类及奶类制品可能会减轻症状。
参考文献
P. Bossi, A. Antonuzzo, N. I. Cherny, et al. Diarrhoea in adult cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 29 (Supplement 4): iv109–iv125, 2018 doi:10.1093/annonc/mdy145
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