王路

靠走私當然不能解決問題，其實癌症患者國內用藥的困境也很簡單，一個是有沒有的問題，另一個是貴不貴的問題，好藥新藥當然是貴的，而國內突破性創新藥物比較少，投入研發的資金依然不足，所以只能依賴進口。

我們同樣也要看到發達國家比如歐美為什麼就沒有這個問題，實際上基本上兩個問題可以合併解決，那就是醫藥費誰來出的問題。歐美髮達經濟體很多國家的醫療保障非常的好，當然，由於保障太好，導致了醫療設施不夠用，經常需要等待。但是確實，在歐美，的確是通過多方力量來解決健康出資問題，諸如保險和政府補助。美國奧巴馬醫療法案之所以廣受詬病，是因為其導致了大量的浪費，使得醫療支出佔GDP的17.8%，中國大概是4.6%，但是中國大量的支出實質上是中醫藥，也就是說對於癌症等病症的實際支出還要低於目測的水平。

奧巴馬醫保法案當然要廣受詬病，但是這也客觀上導致了美國在醫療研發上面相當的強勢，大量創新藥物被運用，而仿製藥的市場反而出現了逐年的萎縮。這就是一個事物的兩面性，當然了，特朗普說他的方案可以解決這個問題，能夠降低藥價，但是同時保護創新，我們拭目以待，但個人還是覺得要打問號。

另一條路是印度，大家都知道印度這個國家衛生條件其實很差，但是仿製藥工業甩開我國好幾條街，這源自事實上印度這個國度政府配置資源的動作比較少，也就是說，他們的仿製藥源自於政府不管，但是最近幾年印度也在走保護知識產權的路子，只是動作像樹懶。而實質上大多數國家都是走從仿製，到高仿首仿，然後再到創新的路勁，印度的問題就在於，其待在仿製藥階段實在太久遠了，所以產生了很強大的仿製藥工業。

美國如今也在引進印度的仿製藥，當然不是那些破壞知識產權的品種，而是那些已經到期的仿製藥，但是我們國家也有獨立的專利法，相對於專利藥，我國還有對原研藥的保護，這裡要注意原研藥並不是專利藥，理論上，原研藥是過了專利期，然後由原廠商生產的藥物。由於有些藥物專利期沒有獲得進入我國的許可，所以我們把一些專利藥物的好處加在了原研藥頭上。

實質上，我們可以選擇兩個方向，如果財政支出可以支持，是可以將大量的藥物納入醫保中的，當然這要政府拿出很多金錢，由於本國自己沒有一些藥物，所以在談判的時候降價困難。我們也可以放開專利保護，讓很多企業強仿，但是這對於一國的創新來說，是從頭毀到腳。最合理的，就是犧牲掉一些藥物的專利期，取消對於原研藥的保護，讓專利過期的藥物迅速的進入市場。比如格列衛的專利期在我國2013年就已經到期了，你為什麼不能引進印度的仿製藥呢？

要有一個觀念，新醫療一定是貴的，有人也許會很憤怒。但是我們要說到，一個病，過去不能治，現在能治了，這是不是一件好事，這當然是一件好事，這是進步，這需要燒錢。而我們是不是應該用仿製藥破壞這種積極性？這是個問題。專利權保護的這20年，就是為了鼓勵解決人類不能解決的死亡問題。

好在，實質上很多重磅藥物最近都已經到期了，赫賽汀，格列衛，各種單抗。

凱恩斯

對於昂貴藥物，作為一名醫生是深有體會的。

曾經有位30多歲的年輕肝癌病人，手術後復發，吃索拉非尼效果不好，想試試PD—1，怎奈價格實在昂貴，療效也不一定很好，反覆糾結，如果效果不好，到頭來可能人財兩空。最後還是把金錢留給了下一代，自己走了！！那麼年輕的病人，一想到此，滿是心酸與無奈！！

雖然隨著生活水平的提高和國家對全民醫保的投入增加，“一病回到解放前”的局面大大減少了，但國家醫保能保障的大都是最最基本的醫療保障，而對於

之前的“代購第一人”陸勇的事件鬧得沸沸揚揚，好在結局是好的。但任何事件就像一陣風，吹過去了就被人們拋之腦後，彷彿與己無關，但確實與自己無關嗎？也許真的無關，也許真的有關。

我們拿“陸勇事件”中的抗腫瘤藥物——格列衛來講講。

什麼是格列衛？

格列衛是一種商品名，就比如一種餅乾有很多種不同的名稱一樣，但本質還是餅乾，化學名叫：甲磺酸伊馬替尼片，是一種抗腫瘤藥物，主要用於某些白血病患者及胃腸道間質瘤患者。我也或多或少接觸一些胃腸道間質瘤的患者，所以對於此藥有一定了解。此藥對於間質瘤確實有一定的治療作用，但如果憑藉此藥就能完全消滅間質瘤，還是有點異想天開，對於間質瘤的治療，首選外科切除，切除之後再選擇口服格列衛，目的是預防復發。好在間質瘤的危害遠遠不及白血病，因此，相信白血病患者對於此藥的迫切性要遠遠高於間質瘤患者。

這就涉及到專利保護的問題，任何一種藥物都是有專利保護期的，在這個保護期內，如果需要生產這種藥物，要麼需要交專利費，要麼不能生產。

印度也有很多白血病和胃腸道間質瘤的病人，印度人民的生活水平也不高啊，也承受不起昂貴的藥物，尤其是這些涉及到生死的藥物。那印度是怎麼做的呢？印度專利法中具有了一條規則——強制專利許可。那就是：當某些藥物涉及到社會民生的重大疾病時，不管你授權不授權，我都允許我們的藥廠生產。 雖然各大藥廠嚴重抗議，但抗議無效，

因此，印度這個神奇的國度，除了有印度飛餅、神油之外，還有很多很多有利於普通老百姓尤其是貧苦人民的救命藥，抗腫瘤靶向藥物就是其中一種。

顯而易見，這些藥物在我國是不合法的，因為沒有醫藥衛生許可證，但考慮到正版藥物價格昂貴，不是每個家庭都能承受的起的，而白血病很兇險，最好的辦法就是骨髓移植，但骨髓移植談何容易，有沒有骨髓配型是一回事，費用也是非常昂貴，因此，很多白血病患者只用通過吃藥續命，如果控制不好，就只有一條路了，因此，即使不合法的來源，但在生與死麵前，誰都無法淡定。

正版藥物肯定可以通過正規渠道購買的。印度版就不一定了，要麼代購，要麼託人購買，要麼偷偷購買，很多人買藥無門，只好通過醫藥公司代購，印度版的救命藥價格如何？誰買誰知道，但價格絕對不便宜，通過層層代購之後的價格，比這些印度版藥物的原價格高出很多，甚至很多倍，甚至和原版藥物的價格都相差無幾了。

終於有了好的消息！

隨著國家對於這方面的重視程度越來越高，目前有一部分抗腫瘤靶向治療藥物已經納入醫保，而且這些藥物肯定都是正版藥物，在保證療效的同時又減輕了患者負擔，相信隨著越來越多的抗腫瘤藥物納入醫保，越來越多的老百姓會從中受益。

頭號在線醫生

近期熱映的電影《我不是藥神》，很可能是今年最有價值的中國影片。劇情改編自真實事件：徐崢飾演的保健品店主在一群癌症患者的懇求下，成了某種印度產「救命藥」的總代理商，由此捲入生活和法律的漩渦中。

▍《我不是藥神》劇照

「救命藥」需要代購，已經成了中國重病患者無奈的選擇。從印度、土耳其、孟加拉、以色列購買的仿製藥，正源源不斷流入中國。

同一種藥品，國內「正版」原研藥的價格，常常是印度仿製藥價格的十倍以上。新聞報道稱，一家印度代購商月流水可以達到 700 萬元人民幣。

仿製藥，為什麼印度行，中國不行？很多人將此歸咎於專利法和加入 WTO 導致的醫藥專利壁壘。

但事實上，這並非主要原因。真正的問題在於，在中國開發仿製藥，從頭到尾都舉步維艱。

仿製藥，專利壁壘不是事

專利壁壘的確廣泛存在於製藥行業。比如《我不是藥神》中化名「格列寧」的格列衛，是白血病人們的救命藥，自誕生之日起就自帶專利。

▍格列衛是一種直接推動了人類進步的藥物。它可能是人類歷史上第一種真正的「靶向藥物」。

從發現靶點到 2001 年獲批上市，格列衛的「出生」整整耗費了五十年，製藥企業諾華投資超過 50 億美元，直接成就了 5 位美國科學院院士，還催生了兩項足以獲得諾獎的重大發現。

格列衛這樣的研發週期和投入，如果沒有專利，估計就再也沒有企業願意生產了。所以，它的價格也非常驚人。

2015 年，瑞士產的原版格列衛，100mg * 60 片一盒定價 23500 元，根據不同的適應症，夠用兩週至兩個月不等。在中國，由於獨特的關稅、定價和銷售制度，它的價格更加驚人。即便是在鄰國印度，原廠格列衛的價格也在一萬人民幣左右。

不過對印度人而言，原版藥價格高昂並不十分要緊，因為印度實行了一套獨特的制度來保證仿製藥的生產，使得印度成為世界公認的仿製藥第一大國。仿製藥不是「假藥」，它是「仿製」其他專利藥進行研發和生產的正規藥物。

▍印度低藥價不僅造福本國人民，也造福了難以負擔高藥價的外國人，印度仿製藥出口已逐步產業化。

一提到「為什麼中國仿製藥不行」，很多分析就將專利壁壘當作問題的關鍵，搬出印度曾經長期對外國藥品專利的不支持，以及對國際「藥品專利強制許可」的執行力度。

所謂「藥品專利強制許可」，簡單來講，就是當重大公共健康危機發生——比如說傳染病、發病率高的重大疾病，而該國又沒有能力生產「救命藥」時，就可以通過一系列法律框架和談判，強行取得專利。

但很少有人注意到的是，印度為仿製藥提供的法律制度性支持，中國法律制度並非沒有提供。

和印度一樣，中國也經歷過長期沒有專利相關法律法規的年代，以及有專利法但幾乎沒有執行的年代。1985 年第一版專利法根本沒有保護藥品。直到 1992 年，為了入世談判，中國出臺了一系列過渡性法規。2001 年加入世貿組織後，中國才有了規範的藥品專利法規。

「強制許可」也有法規支持。早在 2006 年 1 月，中國就通過了《涉及公共健康問題的專利實施強制許可辦法》。2015 年，衛計委又出臺了《關於印發中國癌症防治三年行動計劃（2015-2017 年）的通知》，其中提到：

按理說，中國可以擁有跟印度一樣強大的「藥品專利強制許可」談判能力。不過，由於各方利益難以平衡，這項規定在中國《專利法》頒佈 30 年以來，一次都沒有被實踐過。

連在 2005 年禽流感肆虐的時期，中國也沒有批准廣州白雲山對「救命藥」達菲的強制許可請求，而是通過談判，讓羅氏把達菲的生產授權給了其他兩家企業。

事實上，在專利制度方面，中國的專利法和寬鬆的專利管理已經盡力了。就在今年，國務院還出臺了「20 號意見」，放寬了專利限制，鼓勵強制許可。

想要做仿製藥，專利甚至可以完全不是問題——最近的十年剛好是仿製藥的黃金時間，因為「專利斷崖」來了。

藥品專利的保護也有一定期限，一般是 6 年。2013-2020 年，全球每年專利到期品種平均超過 200 個，其中不乏明星品種。2014 年，全球有 326 個原研藥的專利到期，都可以合法仿製。

因此，中國難以造出廉價的仿製藥給患者使用，並不能怪到專利制度頭上。雖然中國化學藥品批號 95% 以上都給了仿製藥，但從品類、療效到價格，中國的仿製藥都奇怪地毫無優勢可言。

層層掣肘的中國仿製藥行業

在中國做新藥難，做仿製藥也難。做藥難，首先就難在藥企能力的不足。

為了說明這一點，首先要從製藥的生產流程說起。

製藥非一日之功，化工原料要經過一系列複雜的處理，這個過程中的產物叫醫藥中間體。最終得到的有效成分，稱為原料藥，也就是藥品中的有效成分。有了有效成分，我們還要把它提純，加入藥品輔料，做成真正的膠囊、藥片、注射劑。這是需要一整個產業鏈才能完成的事。

如果你要做一種仿製藥，除了把「正版」研究透，還要尋找合適的中間體、原料藥，以及藥品輔料了。而這些東西，大多數是由全國四千餘家中小型藥企生產的。

中國大多數原料藥和製劑藥企都是中小企業，「百強」的市場集中度大概只有 50% 左右，遠低於全球範圍內的 80% 左右。其中，很多企業連《藥品生產質量管理規範》（GMP 質量標準）和環保排汙的要求都達不到。

▍中國原料藥和製劑藥企數量統計。2016 年 GMP 質量體系「實裝上線」、環保嚴查運動之後，這些企業的數量一下銳減將近一千家。

企業規模上不去，獲得融資能力和研發能力也上不去。至今中國生產和出口量最大的原料藥，還是低端老四樣：維生素，食品添加劑、甜味劑，抗生素。這些「大路貨」佔據產能，同時帶來原料藥生產利潤低下、高端品種依賴進口的問題，形成惡性循環

藥品輔料的問題更是一言難盡。

相比於美國 FDA 要求仿製藥的輔料達到和藥品相同的標準，中國的藥品輔料生產和使用基本上沒有規範。雖然早在 2006 年中國就出臺過《藥用輔料生產質量管理規範》（藥輔 GMP 標準），但這個標準是非強制的，疏於管理、無人監督。

▍藥品輔料，就是澱粉、膜衣、崩解劑、黏合劑、膠囊殼等等，幫助你更好地咽藥和發揮藥物作用的成分。

別小瞧藥品輔料的作用。一顆好的膠囊能夠決定一粒藥是在口腔、胃裡還是腸道里準確地散開，進而直接影響仿製藥的藥效。一顆糟糕的膠囊則可能來自鉻超標的工業明膠。

▍2014 年中國發生毒膠囊事件，約 9000 萬粒有害膠囊流入市場。

當原料齊備，你的仿製藥終於可以研發製造了。這時候你需要解決的核心難題就來了：怎麼確定仿製藥和原來的藥物效果一樣？

仿製藥可不是「假藥」，做仿製藥和開發新藥一樣，都需要規範的研發、生產、審評。光把藥品的「物質」照樣造出來還不夠，還需要保證「一致性」——藥理上一樣，對人體的作用也一樣。

然而，就在幾年前，中國仿製藥的一致性評價標準還是一片混亂。

比如，要審評「一致性」，首先得確定用來參照的原版藥物是什麼，專業名詞叫「參比製劑」。要仿製阿莫西林，就得從全世界那麼多品牌的阿莫西林裡選擇一種，才能有標準。

中國報備參比製劑的正式制度長期缺席。即便報備了，也有可能不能獲得原研藥企業的支持，甚至因為原版藥退市完全買不到藥。國內還出現過某品種的參比製劑公佈太晚，導致 43 家企業集體「抄錯對象」的慘案。

▍文件出來後，43 家企業發現自己集體跑錯了路。

因為審評制度和標準上的缺失，長期以來，國產仿製藥安全而低效，參比製劑混亂、晶形和劑型隨便、輔料業餘、療效無把關，除了肯定含有宣稱的成分，其他一切都是不確定的。

2008 年後，中國多次抽查了當時市面上合格的國產仿製藥，與原研藥進行「體外溶出曲線」的對比，發現幾乎所有的國產仿製藥都和原研藥相去甚遠。

▍體外溶出曲線研究，可以在體外模擬人體對藥物的溶解吸收情況。如果仿製藥和原研藥的溶出曲線差異太大，則療效非常可疑。

好在，2013 年，中國終於出臺了仿製藥一致性評價制度。溶出曲線已經納入了評價「藥學一致性」的重要指標。雖然技術標準極不完整，但總歸是一大進步。

但別以為這就完了，因為後面還有更棘手的「生物等效性」的檢驗難題。

要審評仿製藥的「生物等效性」，就很可能需要通過臨床試驗這一大難關。

由於相關規定，中國的臨床實驗只能在獲得批准的、數量有限、排期緊缺的「臨床試驗基地」進行。這些基地大多同時又是三甲醫院，仿製藥難以搞出科研成果，這些基地的冷淡態度也就可想而知。

而最難的還在後面：

2006 年國家藥監總局局長鄭筱萸因鉅額受賄被執行死刑後的十年裡，中國的醫藥審批一直謹慎行事。沒想到十年後，會迎來醫藥風口。

▍鄭筱萸鉅貪數百萬，批准多種「假藥」上市。瀋陽一家殺鼠滅蟲劑廠商將其姓名註冊成了品牌，表示對貪官的痛恨。

2015 年，中國負責藥品審評的官員一共只有一百多人，需要面對一萬多件新藥、仿製藥、醫療器械和進口藥物的臨床和上市申請，以及數千件補充申請和備案。

於是就有了 2015 年 「731 公告」中著名的積壓與拖延條款：

好消息是，在不斷的降積壓手段之後，我們藥品註冊申請的積壓項目，終於從 2015 年高峰時的近 22000 件，降到了 2016 年底的 8863 件，並在之後的一年中繼續下降。

好了，費盡千辛萬苦，你的仿製藥終於通過了審評。

據估算，一個仿製藥要在中國走通這個正規流程，至少需要 500 萬到 1000 萬人民幣——這還不算各級尋租、積壓拖延的成本。

由於做藥難，中國的仿製藥整體上並不便宜。

比如易瑞沙（吉非替尼，Iressa），由阿斯利康研發，是用於非小細胞肺癌的靶向藥物。2016 年國家藥品價格談判之後，原版 250mg * 10 片／10 天量的零售價是 2358 元。

易瑞沙在中國的專利已經在 2016 年 4 月到期，隨後大批國資企業開始仿製。2017 年 2 月，齊魯藥業的首仿品種「伊瑞可」獲批上市，10 天量的價格是 1850 元。

如果去代購印度版的仿製易瑞沙，10 天量約合 211 元。當然，它在中國算「假藥」。

用上救命藥，依然不容易

如前所述，救命藥即便在中國成功仿製，也很難人人買得起，一時半會指望不上。不過，中國人還有一根救命稻草：國家藥品價格談判，即由政府出面，向原產藥企壓低售價。

截至去年，累計談判成功藥物共有 39 種，基本上降價幅度都在「打五折」以上。

以最成功的替諾福韋（Viread）為例。這是一種由吉利德開發的乙肝一線用藥，進入中國時的價格是 1500 元 300mg * 30 片（一月量）。2016 年，替諾福韋的專利有效性被幾家中國企業起訴。經過幾輪複雜的拉鋸，法院判決替諾福韋所有專利無效，大批國產仿製藥擠進戰場。

同年，替諾福韋參與了國家價格談判，直接降價 67%，變成 499 元一個月，僅略高於印度版本。

不過，國家藥品價格談判的滯後性，使印度仿製藥依然具有強大競爭力——現在，國內的患者已經開始從印度、老撾和孟加拉代購副作用更小的「替諾福韋二代」TAF 了，代購價大概只有 400 元一個月。

而且，即便原版藥品在國家談判後降價了，或者有廠家真的生產出了良心價的國產仿製藥，你也不一定能用得上。

這是因為，雖然中國的醫保藥品目錄是通用的，由衛生部門確定，但醫院採購、使用管理和核算報銷政策是分省的，並且涉及到當地人社部門。多數一般藥品只能靠藥企反覆公關，一個省一個省地拿下，或者拿不下。

▍行業網站「華招醫藥網」總結的各省對國家談判藥品的態度。

而且，國家醫保藥品目錄平均五年才更新一次。

雖然形勢在逐漸好轉，但在未來的幾年中，國產平價救命藥仍將是可望不可及。中國患者代購印度「假藥」的困局，仍將持續下去。

不要忘了，依據檢方的不起訴決定書，「藥神」的原型陸勇之所以被法律寬恕，首要因素是因為其替病友代購的行為全部是無償幫助，未收取任何額外費用，因此未被認定為銷售行為。

▍陸勇，《我不是藥神》主人公的原型，因幫助自己和其他患者代購印度仿製藥，成為新聞人物。

如果病友信賴的代購者不再是陸勇這樣完全無償的完美被告人，所購藥品依然被中國法律定義為「假藥」，那麼代購者仍必然構成刑法上的銷售假藥罪而身陷囹圄。

這是一部電影難以解決的問題。

（文/徐子銘）

大象公會

《我不是藥神》，這可能是唯一一部跟我這個白血病救助公益人產生交集的電影。

記得那是2015年底吧，我在國內唯一以救助血液病為主的北京新陽光慈善基金會任職，負責“慢粒”項目，為全國的慢粒患者提供力所能及的服務。因為基金會的創始人劉正琛本人就是慢粒患者，所以慢粒病友們跟我們，更多是心心相印的朋友關係，而不僅是服務與被服務的關係。陸勇事件出來後，大家都很關注。製片方找到我們，說想拍這樣一部電影；除了陸勇的故事是當之無愧的主線，也很想了解更多慢粒患者的故事……於是我向他們推薦了一些“有故事”的病友（其實每個病友都有故事！樂觀昂揚的外表下，每個人都默默承擔著不能承受的生命之重、默默品嚐著不為人知的人生況味……每一次我們聚會，默默看著他們、聽著他們的“故事”，我總是很心疼；但又努力壓抑著、掩飾著，不讓他們看出來我的心疼。因為那會傷到他們拼盡全力小心維護的自尊）。

後來我離開新陽光，到“國內最大的白血病患者聚集地”——位於燕郊的河北燕達陸道培醫院周邊的“小白村”創辦公益機構“愛心苗圃”。這是一家以骨髓移植為主的專業醫院，移植技術亞州領先。當初認識的那群熱情可愛的慢粒患者，始終都還繼續支持我。但是我卻很怕在現實中遇到他們，因為這會兒來找我的，都是慢粒患者中最不幸、也是每個慢粒患者最恐懼的——耐藥或急變患者，不得不做骨髓移植的。

所以說，白血病患者，不管慢粒也好還是各種急性白血病也好，一旦得病，都會徹底改變一個人的命運，甚至一個家庭，甚至一個家族！除了白血病，其他血液病如再障、噬血、淋巴瘤，也都很不容易……

像慢粒患者，他們本人和我，還顧得上小心呵護他們的自尊，這還算是白血病患者裡面境況較好的；而對於急性白血病患者，需要移植又沒錢的、移植後出排異或感染資金鍊斷裂的，他們本人和家屬和我，連命都顧不上了，哪裡還顧得上維護自尊？人被逼到絕處的時候，是什麼事都做得出來的。

所以非常希望國家和社會能更多地關注到這個群體，政策多多向他們傾斜。這不僅是民生問題，更是維護社會穩定、百姓安居樂業的大事。

對於陸勇，要我公開評價的話，頗費躊躇。首先我懂得他的不容易。一個白血病患者，錢再多也依然有他的不容易，不為外人所知的。其次，他在印度的合作方，似乎的確並不是資質最權威的。是否假藥或無照廠商，也不好說。不過他本人是患者，如果他推薦的藥病友吃了出問題，那就不是小問題！而是性命攸關！全國各地的慢粒病友領袖，因為多年為維權而奔走吶喊，很是團結；大家都在一個圈子裡，彼此都認識的，都是並肩作戰感同身受的戰友。所以我願意相信他不會做“為了錢而損害病友利益”這樣的事。

其實當初製片方找到我們的時候，我是不太相信這部片子能拍出來甚至公映的。一則前有《達拉斯買傢俱樂部》，二則國內也有太多的禁忌……沒想到時隔這麼久，竟然真的要上映了！感謝製片方及全體劇組成員！謝謝……

今晚去看點映，回來後補充觀後感。

（某次聚會，陸勇與病友們在一起。攝影：我）

《我不是藥神》觀後感

首先，劇中的程勇≠現實中的陸勇！！！

差別很大。劇中人物被拔高了，充滿個人英雄主義色彩。我想這是為了強化戲劇衝突吧。而現實，往往一地雞毛，難辨對與錯、正與邪。

其次，電影是一部好電影。不管從演員的演技、情節的鋪陳、情緒的醞釀、場景的刻畫，都無可挑剔，入木三分。但我作為白血病救助公益人，此刻無意做電影藝術方面的點評。

在我看來，這部電影，是將慢粒患者們小心翼翼遮掩的傷口狠狠地當眾撕開，血淋淋赤裸裸毫無尊嚴地展現在世人面前。作為他們的戰友和朋友，我有一種無處遁逃的窘迫，看完想哭，想打誰一頓……

不過，既然傷口已經撕開，那就不再遮掩。我一直掩飾著的心疼，就趁此機會盡情發洩一下！

得了白血病，如果是急性的，意味著全家人的生活全亂套了！先不說經濟上治療費的壓力，整個化療週期走下來，患者本人上學的要休學一兩年、上班的要請假或辭職，家屬至少一個人陪護，飲食、衛生各方面要小心翼翼，避免感染。需要移植的話就更是要拋家舍業，到全國僅有的幾家移植技術有把握的醫院附近住下，開始艱難的持久戰。

即便是慢性的，如慢性粒細胞白血病，不用化療移植，只需吃藥，以至於很多醫生安慰患者，“跟高血壓糖尿病等慢性病一樣，終身服藥就好”。但是，真的跟高血壓糖尿病一樣嗎？？

首先，慢粒白血病再怎麼說“是慢性病”，僅只“白血病”三個字已足以嚇壞一票聽眾！去求職的話，有幾多HR敢接受？在職的話，領導同事會怎麼看？還會不會有升職機會？相親的話，有幾個人不聞風色變？朋友相處的話，不熟悉的人還有沒有勇氣繼續深交？會不會顧慮萬一哪天病重跟自己借錢咋辦？

所以很多病友選擇隱瞞病情。但其實，他們吃藥還是有很多副作用的，會噁心，也很容易疲勞；他們還要定期去醫院抽血、做骨穿、看門診，隨時監測吃藥的效果、病情的發展……如果隱瞞病情，每次請假都要費心找各種理由，吃藥也要偷偷吃。

其次，高血壓糖尿病的藥是隨時隨地可以買的，患者帶上藥可以去任何地方、做任何事、想去多久去多久，不會對生活有多大影響。但慢粒患者接受國外藥廠和中華慈善總會的援助項目“買三贈九”的話，每次只能領一個月的藥量，而且必須去省城僅有的一兩個領藥點，而且必須患者本人親自去，而且必須當場把藥一片一片從錫箔紙里扣出來，再把紙板和藥盒還給工作人員……憑你是多大的老闆、多成功的人士，你也要每月一次被當做可能會拿著紙板和藥盒售假藥的嫌疑人員。忍著屈辱拿了這一個月的藥，商務人士出差的話是要嚴格算好時間的，到了下個月要領藥的時間必須回來。你的人生從此便像一個風箏，被“藥”栓得死死的。

而如果吃不起進口藥，即便“買三贈九”也吃不起（每年7.2萬，一個普通工薪階層三口之家全家的收入總和），轉而吃印度藥的話，將承受更大的歧視、更縹忽不定的未來。曾經，正規醫院的血液科醫生是不接診吃印度藥的慢粒患者的！理由是，“你吃的藥是非正規途徑購買的非正版藥，質量難以把控，藥效難以監測，沒法給你看！”那麼這一大票患者就只能每天膽戰心驚地拿命做一場人生豪賭。

年輕女性患者的話，想生孩子是要賭上自己的命、賭上孩子的未來的。因為孩子也有可能攜帶白血病基因。

而一旦耐藥或急變（病情發展為急性）的話，就只能做骨髓移植。且不說移植的費用更加高昂，慢粒患者做骨髓移植的效果，總體上比急性白血病要差。

一時的災難可以咬咬牙挺過去，一輩子天天生活在自卑、委屈、焦慮、恐懼之中，是怎樣一種折磨！

可是他們究竟做錯了什麼？！！！

白血病跟艾滋病不一樣。白血病的誘發因素，跟環境汙染、食品添加劑、化學汙染、放射性汙染、病毒感染、說不清道不明的基因突變等密切相關。也就是說，白血病患者也許什麼都沒有做錯，只因為去了一次剛裝修的商場、喝了被汙染的地下水、吃了有劣質添加劑的市售食品……然後在免疫力低下的情況下（可能由於感冒、勞累、熬夜等，甚至可能只是近期心情不佳、壓力大而已），就發病了！他們沒有做錯什麼；倒是這個物慾橫流亂象橫生的世界，欠他們一個道歉。

當然，客觀公平地說，在慢粒患者多年持續不斷的努力下，全國越來越多的地區將慢粒特效藥伊馬替尼納入醫保，患者的生活壓力減輕了許多。未來應該是越來越好。

最後，說一下電影中的一個小bug：慢粒患者平常一般是不戴口罩的；吃藥可以讓他們維持正常的免疫力。作者可能是為了賦予他們“患者”的身份，才讓他們每人戴口罩，甚至還戴三層……

所以，慢粒白血病患者，你在現實中是認不出他們的。他們可能就在你身邊，是你的同事、朋友、客戶、合作伙伴……甚至，有一天也有可能是你的家人、你自己。

致敬仙人掌

家人患肝癌，需要吃一種叫瑞戈菲尼的靶向藥，國內售價10080一瓶，一個月需要吃三瓶，每月光藥費三萬，這是一般家庭榨乾骨頭也承擔不起的。

簡單的數字不能說明什麼問題，我想很多抗癌家庭在最初都有相同的一幅畫面，收到醫院下達的死亡判決書後，至親的家人圍坐一起，病人，有可能是原本健壯如山的父親，有可能是溫柔嘮叨的母親，有可能是活潑單純的孩子，他們眼神中90%寫滿了絕望，10%是對生的強烈渴望，而此時原本溫暖的家，卻像一眼冰冷徹骨的黑暗寒窖，彷彿死神正在周圍踱步，等待收割一條溫熱的生命，奪走與你朝夕相處的親人。怎麼辦？等死嗎？我們可以花光存款！可以買車賣房！可以去佛母洞禱告！只要能留住親人的生命，我們願意做任何事情！

就像《水滸傳》的基本原理一樣，逼上梁山！不能眼睜睜的看著自己的親人離世，萬般無奈，只得選擇海外購藥這條路。

別的藥品不瞭解，不敢胡言亂語，僅以瑞戈菲尼為例，海外購藥有三條路，兩個方向。

第一條路，網絡代購。在網絡論壇的邊邊角角里，會有代購人留下不起眼的聯繫方式，這些人以低廉的價格為宣傳內容，佐之一些口頭的產品保證，當你想讓他證明藥品的真實性時，往往會得到一句冰冷的回答:如果不相信，就去買國行正版的藥吧。我是個男人，想和他廝打，罵髒話，告訴他這是救命的藥！但那時我卻是世界上最無助的弱勢群體。

第二條路，找人代賣。地球村建設到今天，想要找到一個世界人口第二多的印度人，或者在印度工作的人，並不難，就連英語差勁的我在陪家人上海就醫時，都實在忍不住會去和陌生的印度路人攀談，恨不能跪下相求，但相同的問題來了，怎麼能確保買到的是真藥！真藥，意味著生命延續，假藥，就是一把苦澀的糖丸！況且國人海外購藥已然成為一種產業，很多無良的國人會將假藥賣到國外，港澳臺，再由代購反向買回，當朋友站在香港的藥店與我視頻，說有低價的瑞戈菲尼問我要不要時，猶豫再三的我說:謝謝，不要了。

第三條路，親自出國。前往印度的機票並不貴，簽證也相對好辦，自己去那，一定避開所謂的購藥一條街，找一家同胞相對較少的藥店，將可能出現假藥的風險降到最低，儘可能的多買一些，買的不僅僅是藥，更是家人的一夜安眠，生命的延續。還要帶上醫院的診斷證明，出院小結，在海關盤問時聲淚俱下，必要時扔掉所有的包裝說明，我只要救命的藥丸！

這就自己總結的三條路，下面說說兩個方向。

第一個方向就是世界藥房印度。說實話對於這個國家之前總有一種高高在上的感覺，骯髒的聖河，貧窮的百姓，和我們不可相提並論。但疾病來襲，你就得抱著磕長頭的心態重新審視。德國拜耳在印度生產的瑞戈菲尼有兩種，俗稱紅盒，綠盒，價格較國行低一半多，且藥效相同，我試問，為何不買？

第二個方向就是孟加拉國。著名的碧康藥廠就是這個國家的明星公司，所生產的瑞戈菲尼每瓶不到2000元！據傳言作為世界上最不發達的國家之一，wto允許該國合法仿製藥品到2035年，以增加孟加拉的收入，想想以美國默沙東，德國拜耳等為主的頂尖製藥廠都是代表著西方國家，我不禁要問，經常說國家影響力，多少條路橋能抵得上那幾片小小的藥丸？

最後，總結一下，徐崢的《我不是藥神》沒敢去看，害怕自己因為感同身受而淚撒電影院，畢竟從家人得病到現在，拋棄的尊嚴已經夠多了，男兒有淚不輕彈，但從我知道這部電影開始，徐崢，還有那些願意反映社會問題的名人，我崇拜你們！希望社會不斷進步，諸如生命之藥的困境能夠被打破，讓每一個國人都能挺直了腰板的活著，能夠幸福的來到這個世界，從容安然的告別這個世界。

司湯達人X

十六年前身患慢粒白血病，發起陽光骨髓庫，投身公益堅持至今。

一

昨天看了點映期間零差評、口碑爆棚的《我不是藥神》。

徐崢陶虹的公益專項基金“崢愛基金”就設在我們北京新陽光慈善基金會。我在兩年前就有幸聽徐崢先生給我講過電影故事梗概，沒想到作為一個十六年的慢粒病友和公益人，看的過程中還是百感交集，淚流不止。

電影以三年前轟動一時的病友陸勇案作為原型，直面“天價藥”、“看病貴”這一當今中國最嚴重的社會問題。

這是一部很久不見的真誠的電影，故事講得很好，許多細節和衝突都在意料之外又在情理之中，中間有許多好玩的段子。甯浩照例在電影中有出鏡幾秒鐘。所有主演都演得特別好。特別是徐崢，神油販子的市儈氣、後期轉變的爆發力都很到位。

作為一部電影而不是紀錄片，編劇做了很多文學加工。主人公的經歷、印度藥走私過來的周折，藥的價格、慢粒患者戴口罩等細節都和真實情況不符，但更多細節確實是真實的，裡面許多的患者，都有我認識或聽說的原型：

有在老婆懷孕期間診斷為慢粒的病友，怕照顧不好家人，整晚流淚想離婚或者自殺……

有在孩子得病後，爸爸或者媽媽跑掉，另一半一個人籌款和照顧孩子……

有媽媽在自己得病後，為把家裡僅有的十幾萬存款留給孩子而自殺……

有媽媽在孩子得病後為籌治療費提供過性服務……

電影中有幾處細節對話讓人淚目，比如： “我生病吃藥這些年，房子被吃沒了，家人被吃垮了，警察領導，誰家沒個病人，你能保證一輩子不生病嗎？” 這是我們和湖南省醫保官員溝通時當地病友代表說過的話。更多就不劇透了，請大家電影院看電影，支持良心品質電影。

二

慢粒，改變了包括我在內的每一個患者和每個家庭。格列衛作為一種劃時代的藥物，給患者希望的同時又因為價格讓人絕望。

幸運的是，格列衛不僅有印度仿製藥，2013年專利到期後，國產仿製藥也上市了。

在新陽光和各地的病友經過十年的努力後，格列衛終於在2017年進入國家醫保目錄，慢粒患者的經濟負擔得到了相當程度的解決。瑞士原研藥在報銷後，患者每個月的負擔降低到了2000左右，國產仿製藥的負擔則降低到了1000左右，此外還有新的製藥公司加入仿製行列，價格有望進一步降低。

如果我們把視線從慢粒這種特定的疾病上抬高，看到更多的重大疾病，我們會發現許多重大疾病特別是癌症，需要長期治療，每年的藥費都難以負擔，最新的抗癌藥例如PD-1抑制劑，價格要從十萬美元起步。

《我不是藥神》這部電影所反映的社會問題，是“因病致貧”已經成了中國貧困最大的原因。新的治療方案層出不窮，醫療費用上漲的速度遠遠超過我們的收入速度，最終我們面對著這樣的兩難選擇：要麼病死，要麼傾家蕩產最後窮死。

同時，這裡面有一些不是簡單的非黑即白的問題：

比如讓人又愛又恨的專利保護。如果不保護專利，沒有人願意去創新，反正創新出來會被模仿然後低價搶佔市場，那我幹嘛不模仿呢？創新是傻X。可是一旦有專利保護，製藥公司有壟斷地位之後，定出一年幾十萬的價格，價格是黃金的2-3倍。要不拖垮病人，要不拖垮醫保基金，怎麼破？

比如製藥公司。有的製藥公司太牛，開發出格列衛這種神藥，把慢粒白血病的治癒率（五年生存率）從49%的增加到了90%！如果沒有製藥公司的研發，我們早死了，根本不用糾結什麼價格問題。可是有了藥，在有希望的同時也面對著絕望的選擇：要麼病死，要麼傾家蕩產窮死。格列衛一個月2.4萬元，製藥公司2003年12月在中國上市伊始，就和國內的慈善總會合作贈藥，買三贈九，綜合平均下來一個月6000元，對於部分城市家庭也許還能負擔，但是對絕大多數農村家庭來說這是不可承受之重。

比如國家醫保。和商業保險比起來，病人同樣可以買社保，這是好事。但是我國的醫保特點是：“廣覆蓋、低水平“。各地級市統籌的制度導致經濟條件越好的地區報銷比例越高，經濟條件越差的地區報銷比例越低。比如轟動全國的羅某笑事件發生在深圳，在患者所有治療花費中，報銷部分超過80%。然而在同處廣東的河源市這個數字是65%，在青海是55%。此外大量的醫保資金被用在營養藥等不能直接治病救命的品種上，但是要想把這些藥清除出醫保目錄，那要砸掉很多很多人的飯碗。有的官員因此收到過子彈。

三

最高法院在2014年11月發佈司法解釋，從國外代購少量藥不違法，不構成“銷售假藥罪”。

然而，是否我們只能從印度去找藥？萬一有一天印度人不給我們賣藥、卡了我們的脖子怎麼辦？

如何從根本上來解決問題？是要推動我們中國製度和政策的變化。 2017年2月，一諾介紹我和行甲認識。行甲之前在政府工作多年，從鄉鎮公務員做到全國優秀縣委書記，瞭解政府的運行規律。而我因為16年前得了白血病，在這個領域裡專注16年，親身體驗了從直接服務到臨床到公共衛生的整個體系的問題。

我們發現中國醫療衛生方面有三個方面的制度性缺陷：缺藥，缺醫、缺社工。

首先是醫保目錄不能及時把新藥納入。巧婦難為無米之炊。一種新藥，是否應該被納入醫保目錄？應該用什麼價格來納入醫保目錄？老的沒有療效藥物是否應該被剔除出醫保目錄？現在找不到一個文件或者法律來明確的界定。進入醫保目錄之後應該報銷多少？40%？60%？還是90%？

醫保目錄內有藥物，有合理的價格，是否重大疾病就解決了？慢性粒細胞白血病只是一個特例，單靠一種藥就能解決問題。但是更多重大疾病的治療很複雜，需要多個學科的高水平醫生。比如兒童白血病絕大多數是急性粒細胞白血病，首選方案是做1-2年的化療，對醫生的要求很高。比如兒童實體腫瘤像神經母細胞瘤等，是要先化療、後手術，之後再化療，需要外科和內科的結合。但在欠發達地區醫生團隊能力跟不上，患者只能到省會或者北上廣治療。治療負擔和生活成本都大大增加。

有錢、有藥、有醫生，是不是患者就都能治好了？還需要心理和社會服務。對於絕大多數大病患者來說，兩眼一抹黑到陌生的城市治療，是特別艱難的過程。

所以，我們針對這三個方面，發起了聯愛工程。包括醫療技術評估、優醫、醫務社工這三個中心。

第一步的試點地區是在廣東省河源市，在去年八月啟動。第二步的試點是青海省，即將在今年八九月份啟動。

在河源，我們做三方面的工作。首先，我們將河源所有孩子醫保目錄內的報銷比例增加到90%。同時，我們委託復旦大學、北京大學、山東大學的公共衛生專家對目前還不在醫保目錄內的藥物做“衛生技術評估”，評估內容包括相對療效、成本效益分析、預算影響。我們將在7月7日召開評審會，通過評審後我們會將這些藥物的報銷比例納入“慈善-醫保補充目錄”。

第二，河源作為一個350萬人口的地級市，沒有兒童白血病的治療能力。我們和河源市中心醫院一起選定未來的學科帶頭人於紅濤醫生，支持他去中山大學孫逸仙紀念醫院進修半年，這個星期的7月2日他完成進修回到河源開始籌建兒童血液腫瘤科。

第三，我們在河源市建立了腫瘤社工中心，為患者提供心理和社會服務。

四

下個月，聯愛工程將會在青海啟動，為所有青海的兒童白血病患者提供高水平（90%）的補充報銷。 我們綜合控制重大疾病的工作模式不僅得到了地方政府的認可，還得到了世界衛生組織的認可，兩個月前我們和世界衛生組織簽署了合作協議，成為了中國第一個與世界衛生組織合作的公益機構。

醫改是我國最難的改革之一。因為涉及到億萬人的生命，所以通過醫療公益推動政策變化，是最值得我們為之努力的工作之一。

我希望能有更多的夥伴們一起來做透明有效的公益，為更公平更美好的社會而行動。不要怕我們力量小，500個人在一起，就是一尊千手千眼觀音。

感謝徐崢、甯浩、文牧野等電影人，給我們奉獻了這麼好的一部滿含著誠意和良知的電影。我們也非常感謝相關部門能讓這樣一部大尺度反映社會問題的電影上映。作為疾病救助領域的公益人，我們非常欣慰。

我是流著眼淚看完的，但是走出電影院的時候，我在微笑。

正琛-新陽光

只有乾貨！沒有劇透。

前幾天，筆者去看了點映場的《我不是藥神》，差點在電影院裡就落淚了……

回家路上，我就在想，這一切的發生，究竟是怎麼一回事？究竟是誰的錯？究竟該如何去解決？

所以，我想借這篇文章，普及些電影故事的背景和相關知識的乾貨，請放心，還沒看過電影的不用怕劇透，也能在看之前先了解到足夠的知識點。

另外，我認為看完影片再仔細看完這篇文章的人，可能會獲得多一些層面和角度的思考。

為便於大家釐清文章邏輯，筆者將從以下五點展開：

1. 這種病，到底多可怕？

2. 「格列寧」，到底值什麼價？

3. 為什麼，印度仿製藥便宜？

4. 「印度格列寧」，到底是個啥？

5. 「藥神」的原型，究竟是怎樣的人？

01

這種病，有多可怕？

電影裡所描寫的這種病症，就是背景真實事件中的，叫做慢性粒細胞性白血病（Chronic Granulocytic Leukemia, CGL）。

所謂粒細胞，是一種細胞質中包含顆粒體的白細胞，正常狀態下，它會由補體調節蛋白調控，並由骨髓中的造血幹細胞分化而成。但是，某些人體內的費城染色體（Philadelphia chromosome）會發現染色體易位現象：也就是九號染色體中長鏈的 ABL 基因，會與二十二號染色體上長鏈的 BCR 基因發生並列性易位，而產生一種新的融合基因（fusion gene）。

▲費城染色體易位產生的融合基因

發生費城染色體易位之後，就會導致人體骨髓中的主要粒細胞從此不受控制地增長，並在血液中不斷地積累，無限增生。這種粒細胞惡性增殖的疾病，也就是慢性粒細胞性白血病。

每年所有的白血病新患者中，約有 15% 為慢性粒細胞白血病患者。這種病症的發病演變分為慢性期，加速期與急變期。

在慢性期階段中，患者通常沒有什麼明顯的病症，或是僅有一些乏力、左側疼痛、關節疼痛或者腹脹的不適感。只有在驗血時，才會發現白細胞總量有偶然性的增多。慢性期的長度一般各有不同，取決於疾病何時被診斷以及治療的介入時間。如果沒有進行治療的話，疾病就會進入加速期。

在加速期階段，患者的症狀與表現與急性骨髓性白血病患者很相似。而且加速期非常重要，因為此時已經暗示疾病在持續惡化，並將向急變期轉化。在加速期階段中，藥物治療通常已經效果甚微了。從慢性期到加速期，一般患者可以渡過 3 到 5 年。

▲外周血象（格倫沃爾德氏染色）：已被標明的增殖的粒細胞（圖片來源：維基百科）

一旦病症進入急變期，患者的狀況就會急轉直下，很快就會死亡，目前也沒有什麼有效治療手段。在影片中醫生說某角色已經進入急變期，就是這個階段了，再多的就不劇透了，看過的自然知道……哎……

慢性粒細胞性白血病的具體症狀包括：左側、上腹腫痛脾臟腫大、肝脾及淋巴結（頸、腋下、腹股溝）腫大、萎靡不振、晚間睡覺時大量出汗、關節疼痛、發熱或低燒、喉嚨痛，口腔發炎等、而且經常有牙齦出血，此外傷口難以止血。另外還有貧血、消瘦、有青紫皮試症的血小板減少症等症狀。

雖然這種病症看起來挺恐怖的，但是也不用過分擔心，因為它雖然發生於全部年齡的人群，但發病率隨年齡的增長而提高，絕大多數患者通常都為中年或老年。而且每年疾病發生率，在 10 萬人中僅有 1 到 2 例，還是比較罕見的。此病目前已知的最大誘因，是電離輻射（高頻短波長的高能電磁波）。二戰時廣島和長崎遭遇核打擊後，當地慢性粒細胞性白血病的患病比率出現了大幅上升。

02

「格列寧」，到底值什麼價？

整個電影的核心矛盾，就圍繞著這種叫做「格列寧」（電影中為化名）的藥的價格。在討論它具體值多少錢之前，筆者先說下慢性粒細胞性白血病的發病原理，前面也說了，當９號和 22 號染色體交互易位之後，會產生費城染色體及 BCL-ABL 融合基因。

而致病的根源就在於，這種融合基因可以編碼出 BCL-ABL 融合蛋白，它具有很強的酪氨酸激酶活性，可以激活多條信號轉導途徑，同時還能對細胞週期進行調控，導致細胞惡性增生，具體表現為細胞的正常凋亡出現障礙，降低骨髓基質細胞之間的粘附性，介導粒系細胞增殖與轉化等等，最終導致慢性粒細胞性白血病的發生。

▲中期細胞熒光原位雜交裡呈現的費城染色體（圖片來源：維基百科）

關於這種病的治療，在 90 年代或以前，只能使用化療干擾素，羥基尿及骨髓移植等等治療手段。也就是影片中那些病人如果得不到藥，只能接受的治療方式。

1990 年時，瑞士一家醫藥公司開發出了一種專門針對此病的藥伊馬替尼（Imatinib），這家公司在 1996 年兼併了另外一家公司，組成了後來的瑞士製藥巨頭*製藥，也就是電影中的那家。而伊馬替尼在商品化之後，有了一個新的商用名字——「格列寧」（電影中的化名）。是的，影片中的所有愛恨情仇，都是有它而起。

「格列寧」，或者說伊馬替尼治療慢性粒細胞性白血病的機制，就在於它可以通過結合 ATP 上接近 BCR-ABL 這個結合位點而工作，鎖死它以關閉或自抑制結構，因此抑制了酪氨酸激酶的活性。

▲「格列寧」的治病機制

更重要的一點在於（對癌症治療有興趣的請關注這裡），由於 BCR-ABL 酪氨酸激酶只存在於腫瘤細胞中，而不存在於正常細胞中，所以伊馬替尼的工作原理，可以被視為一種標靶向的治療，針對一個靶子攻擊而不誤傷，結果就是隻有癌細胞通過伊馬替尼藥物而死亡，不會損傷到正常細胞。

而且，伊馬替尼的這種治療方式，是在癌症治療中第一個真正意義上的靶向治療，也為後來治療其他癌症起到了重要的參考性作用。

▲「格列寧」的臨床效果數據

可以說，「格列寧」的誕生，是眾多醫療專家的科研結晶：大量研究者通過篩選藥物庫，來尋找那種有機物才是那一發指向標靶的子彈，可以高效抑制蛋白質。隨著不斷地篩選，他們終於發現了 2-苯基氨基嘧啶這個化合物。再通過進行了大量的測試之後，又確定了引入甲基和苯甲酰胺基的修飾，來幫助它增強結合性能，從而產生了伊馬替尼。伊馬替尼的開發者布萊恩·德魯克爾、尼古拉斯·萊登，也獲得了 2009 年美國拉斯克獎和 2012 年日本國際獎。

用通俗一點來說，某種意義講研發這種新藥品的過程，基本上就和《陰陽師》裡抽 SSR 是一樣的撞大運概念。而「格列寧」更是一張神級 SSR。

生命無價，但是人類科技的結晶，是有價的。所以，關於「格列寧」的定價高昂，你可以說它不合理，但也可以說，它在當時確實值那個價。換一個角度想想，如果沒有巨大商業價值潛力的驅動，沒用暴利的誘惑，會有那麼多專家組成的團隊出於完完全全的人道主義，花費鉅額經費和人力進行高效開發嗎？（不多扯了，多說又會扯到經濟自由化的利與弊了）

還有一個需要知道的點：前面提到的瑞士*製藥公司開發藥物，並不是只有「格列寧」，它投入了八百多億資金研發，最終能保證研發成功的只有 21 種，能夠大賣的更是隻有「格列寧」等幾款。暴利面前，醫藥企業也終究是商人。所以，風險和利益並存，也是促使「格列寧」「天價」的一個原因。

03

為什麼，印度仿製藥便宜？

和很多人想象中並不一樣的是，印度仿製藥並不是什麼見不得光的事業，相反，證明了某些印度相關領導在這方面具有相當的前瞻性，畢竟說白了，只不過是規則的合理利用罷了。在具體聊到這個話題之前，筆者先簡單科普下所謂專利藥和仿製藥：

• 專利藥，是指申請專利的新化合物單體藥，在專利期內，只有擁有該藥品專利或者取得專利授權的公司，才能夠生產。

• 而仿製藥（Generic drugs），是指專利藥品的化合物專利到期後，其他廠家所生產的和專利藥化合物成分一模一樣的藥物（具體的生產工藝和配料比例可能會不同）。

其實針對仿製藥，也有簡單的申請步驟（ANDA），通過這個流程需要證明仿製藥和專利藥的化合物一模一樣，並具有相同的生物等效應和有效性。而差別在於，仿製藥一般不需要進行臨床試驗，其申請時間和花費的經費，都遠較專利藥為少。

其實仿製藥最早的始作俑者並不是印度，而是美國。1984 年，美國有 150 種藥品專利期到了，藥廠覺得無利可圖，於是不願意將繼續開發其後續版本。按當時法規，如果有其他廠家希望繼續生產這些藥品，必須要重新走一遍新藥開發的流程，還要申請新的專利。

▲仿製藥（黃）和專利藥（藍）的價格對比

正是在這樣的大環境下，美國出臺了著名的「哈茨·沃克曼法案」，同意新廠只需證明自己的藥和原藥化合物相同，藥效一樣，就可以生產，從此，就出現了所謂的「仿製藥」。

可以說，印度恰恰是「哈茨·沃克曼法案」的最大受益者。

在上世紀 70 年代之前，印度國內的醫藥市場被跨國製藥企業所壟斷，因此沿用的是仍然是過去殖民地時期的專利法，對醫藥產品給予較強的保護。直到 1970 年時，印度頒佈了《專利法》，取消了醫藥產品的專利，使印度本土製藥企業可以合法地仿製那些跨國製藥企業的專利藥品。

在此之後，印度還頒佈了一系列的法規和政策，目的就在於壓低國內的藥價，同時鼓勵本土製藥企業大舉開發仿製藥。在這樣的保護機制之下，原來佔據主導地位的外國藥企遭遇到了滅頂之災，它們再也無法阻擋本土的瘋狂仿製，也降低了印度在引入或者開發先進藥品的積極性。此外，印度法律對外資股權的嚴格限制，使原有外資醫藥企業大量流出。

伴隨著這個仿製藥的大風口，印度製藥企業徹底騰飛了。他們不但加速仿製藥 ANDA 的申請，還利用貿易知識產權協定（TRIPS）關於 WTO 新成員國過渡期的規定，進行國際擴張，把市場擴大到全球範圍。在本世紀初，印度製藥企業已經牛逼到滿世界收購其他製藥公司的地步……不少美國、德國、日本的製藥企業都被印度本土公司所兼併。

自 1991 年以來，印度製藥業的年增長幅度保持在 10% 以上，遠遠高於印度國內的 GDP 增幅。而印度政府稅收中更是有 15% 直接來源於製藥產業。印度生產的超過 2/3 的仿製藥，通過出口到其他的發展中國家，因此印度已發展成為世界第四大藥品生產國，產量佔全球藥品產量份額的 8%。

可以說，印度本土製藥企業充分利用了規則，加上自身勞動力廉價、成本低廉的巨大優勢， 向歐美出口大宗原料藥、中間體、成品製劑和生物製劑，成為了歐美醫藥巨頭的貨源。更重要的是，印度本土藥企也在仿製藥的生產過程中，積累了大量的經驗、學習到了先進的技術，為他們本國開發自己的專利藥打下了深厚的基礎。

04

影片中很直接地展現給我們，印度的仿製藥企業的的確確在光明正大地生產「格列寧」的仿製藥。並且，這種仿製藥在效果上與原版的「格列寧」區別不大，由於省卻了巨大的研發成本，且無須支付專利費，因此仿製藥的價格只有原專利藥的十分之一。

這樣的事情，當然瑞士製藥公司是看不下去的，憑啥老子栽樹你乘涼？

所以，瑞士製藥公司後來迅速研發出了一個新版本的「格列寧」，並在 1998 年 7 月時，向印度欽奈（Chennai）專利委員會申請授予「甲磺酸伊馬替尼 β 結晶體形式」的專利，要求對伊馬替尼的新版本「格列寧」進行專利保護。

▲瑞士「格列寧」

請先記住這個「β 結晶體形式」，這種晶型相比之前的老版本「格列寧」的「α 晶型」更具流動性、穩定性，具有更強的吸收性，這些特性使得患者對藥品的吸收至少可以提高 30%。在影片中其實也涉及到這兩種版本，但是沒有仔細地去說，筆者在下面會繼續再講相關的事情。

不出意外，瑞士製藥公司的專利申請被印度當局駁回，在此之後他們開始和印度方面進行了長達 7 年的官司訴訟。瑞士製藥公司的理由很簡單：你印度不是1995 年就加入 WTO 了嗎？那就得按照我們的規矩來辦啊。而且你們哭窮，那我也送了你們免費藥嘛：當年瑞士製藥公司的捐贈項目曾為超過 6600 名印度患者提供了免費的「格列寧」。

▲印度民眾抗議瑞士製藥公司的高價藥

而印度最高法院卻吃透了 WTO 對成員國過渡期的政策，利用 TRIPS 的協定的規則進行合理鬥爭，終於達成的妥協，是等到 10 年之後印度過渡期滿，再頒佈新的《專利法》，廢除了不允許食品、藥品等產品獲得專利權的禁止條款。

這個新《專利法》，看似結束了印度仿製藥的時代，但事實上印度當局仍然一直駁回瑞士製藥公司關於新版「格列寧」的專利申請。因為印度法律禁止向「更新但是與原有藥物形式上沒有根本不同的藥物」授予專利。一次次的訴訟中，印度最高法院始終認定，「新格列寧」這種改進型藥品「不符合創新和獨創兩項標準」。

▲印度街頭的藥店

事實上，印度法律從來都不允許跨國製藥企業輕微修改配方，從而申請延長藥品專利保護期的做法。筆者認為，這其實和印度政府高度重視本國的醫療體系有著極其重大的關係：印度上億的底層民眾，如果連基本的看病都得不到保障，那麼國家就一定會出現不可估量的動盪。畢竟，生存是馬斯洛需求體系的最底層。

再舉一個例子，印度憲法中就規定了全民的免費醫療，事實上不僅僅是印度國民，哪怕其他國家的外國人，只要你人在印度，到公立醫院看病除了醫藥費之外，所有的掛號費、檢查費、就診費甚至包括營養餐，都是免費的。只不過公立醫院大量排隊、髒亂差這些都是無法避免的了，所以有錢人還是會選擇私立醫院。

說回來，電影中一開始所出現的「印度格列寧」，是印度 Natco 製藥公司所生產的，當地的商品名稱叫做 Veenat。這種藥在中國並沒有得到藥監局批准，所以在中國屬於一種非法藥品。影片里程勇之所以要偷偷摸摸見不得人，就是因為這個原因。

至於 VEENAT 的藥效，一般認為它和瑞士製藥公司的老版「格列寧」相比，的確沒有太大區別。為什麼要強調這一點，請大家繼續往下看。

▲印度版「格列寧」：Veenat

05

關於「藥神」的原型

許多人大概也知道了，《我不是藥神》里程勇的原型，的確是確有其人的，他曾經也是個轟動中國一時的風雲人物，那個被奉為「藥俠」，「抗癌藥代購第一人」的陸勇。

▲陸勇

關於陸勇，媒體是這麼介紹的：

生於1968年的陸勇，是江蘇無錫一家針織品出口企業的老闆。

2002年，陸勇被檢查出患有慢粒白血病，當時醫生推薦他服用瑞士製藥公司生產的名為「格列寧」的抗癌藥。

服用這種藥品，可以穩定病情、正常生活，但需不間斷服用。這種藥品的售價是23500元一盒，一名慢粒白血病患者每個月需要服用一盒，藥費加治療費用幾乎掏空了他的家底。

2004年6月，陸勇偶然瞭解到印度生產的仿製「格列寧」抗癌藥，藥效幾乎相同，但一盒僅售4000元。印度和瑞士兩種「格列寧」對比檢測結果顯示，藥性相似度99.9%。

陸勇開始服用仿製「格列寧」，並於當年8月在病友群裡分享了這一消息。隨後，很多病友讓其幫忙購買此藥，人數達數千人。

2006年，陸勇作為中國紅十字基金會志願者，與另一位北京志願者，在韓國慢粒性白血病協會律師的陪同下，曾前往印度這家制藥公司考察，以確認公司是否真的存在，這些藥物在印度是不是「真藥」。

2014年9月，「團購價」降到了每盒200元左右。為方便給印度匯款，陸勇從網上買了3張信用卡，並將其中一張卡交給印度公司作為收款賬戶，另外兩張因無法激活，被他丟棄。

2013年8月下旬，湖南省沅江市公安局在查辦一網絡銀行卡販賣團伙時，將曾購買信用卡的陸勇抓獲。

2014年3月19日，陸勇被取保候審。7月21日，沅江市檢察院以妨害信用卡管理罪和銷售假藥罪對陸勇提起公訴。根據湖南沅江市檢察院的起訴書所載明，2012年至2013年8月期間，陸勇通過網絡購買了3張銀行卡。

印度製藥公司與陸勇採用網上發郵件、QQ群聯繫客戶等方式，在中國銷售印度生產的抗癌藥。按照中國法律，這些抗癌藥哪怕的確有療效、且的確是真藥，但由於並未取得中國進口藥品的銷售許可，均會被認定為「假藥」。

2015年1月10日晚6點30分，陸勇和朋友一行3人從無錫飛抵北京，準備接受媒體的採訪。「我們倆走著走著，發現陸勇沒有跟上來，再一看他被警方帶走了。」

1月13日晚，和陸勇同行的其中一名朋友告訴記者，機場警方帶走陸勇的原因是「陸勇已被網上追逃」。陸勇的律師張宇鵬告訴記者，他從北京警方瞭解到，發出逮捕令的是湖南省沅江市公安局，北京警方是協助抓獲飛抵北京的陸勇。

得知陸勇被捕之後，有300多名白血病病友聯名寫信，請求司法機關對他免予刑事處罰。 2015年1月27日，沅江市檢察院向法院請求撤回起訴，法院當天就對「撤回起訴」做出准許裁定……

按照這樣的版本，陸勇當之無愧是一個俠義心腸的人，甚至是個小說中的那種，救民於水火的英雄。但是，在很多相關人士口中，陸勇卻有著不為人所知的另一面。特別是 2017 年 GQ 雜誌的一篇人物稿——《令人生疑的「中國藥神」》中，更是透露出了一些媒體忽略的細節（當然關於GQ 雜誌這篇報道，知乎上存在著很多不同的聲音，事情究竟如何，我們現在還無法定論）。

在此，筆者就不詳細展開去說了，簡單地說，就是陸勇其實先後代購過兩種藥。一開始代購的是上面提到的 Natco 公司的 Veenat，通過向對方匯款來代購。然而七年之後，他將原來的藥換成了另一家印度公司 Cyno 公司生產的 Imacy ，而且自稱這種藥更新更好，他自己也親自去吃過證明了。

▲Cyno 公司的 Imacy

但根據許多人的說法，後來換了的藥，也就是 Cyno 公司生產的 Imacy，一來價格遠低於 Natco 公司的 Veenat 老藥，二來本身在印度的生產就是不合法的。這種 Imacy 不但在印度本土藥店裡買不到，印度藥監局也查不到，而且沒有合格的生產許可證，甚至連印度當地的專家也不知道有這種藥。至於其藥效如何，比之原來的版本是否有差異，眾說紛紜。

在電影裡，關於這兩種藥的變化，劇本中並沒有涉及，筆者認為，作為電影本身而言，是無可厚非的，但是真實的故事究竟是怎樣，可能期待媒體能夠挖出更多的真相了。而陸勇究竟是「藥俠」，還是一個逐利的商人，又或者只是一個根據環境變化，自身也在不斷變化的普通人，也只能留待大家自己去判斷。

文/眠眠（知乎歷史科技類達人，《人類學+》作者、網易新聞·網易號“各有態度”簽約作者）

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科學+

我也是慢粒病友，我來寫下我的經歷。

我原來在一傢俬人企業做採購兼車間主任，空閒時也幫忙幹些體力雜貨，養活一家剛剛足夠。11年生下女兒，前年二胎開放，去年生下兒子。但是在兒子剛好滿月的時候，我從外地回來給兒子辦了滿月酒後，有一天突然早上4點多起來腹部劇烈疼痛，去縣裡醫院急診，醫生開了急性胃炎的藥掛下去後，沒見減弱疼痛，然後8點後醫生上班後掛了內科，開了血常規，檢查出來的血常規65，我開始對這個數字根本沒概念。醫生看到後，簡易我去市裡的三甲醫院具體檢查。我就去了。住院檢查3天，從骨穿，每天定期血常規，抽動脈血，臍帶血，這些疼痛是估計不生病是不會知道的。

一週後確定我的染色體異位，醫生確診是慢性髓性白血病。當時，我還是比較想的開的，因為我覺得人生嘛，總要面對死亡的，只是我運氣稍微差一點，被提前終結而已，唯一放不下的還是剛出生的小孩。

國產的豪森伊馬替尼，我出現副作用，連續2周出現骨痛，發燒，盜汗。去上海華山醫院醫生給我減了一顆，並用羥基脲輔助，這樣肯定是藥性不夠的。家人心疼我受的痛苦，就通過親戚朋友找各種關係金錢，給我買了二代，達希納。這個藥去年沒有進醫保，一個月2萬9，買3個月送12個月。我一個農村人，積蓄已經都入不敷出吃這個藥了，只有找人借了。

這一年多時間裡，我基本收入0，吃穿住行，全靠父母接濟。32歲了，還要靠父母接濟，我的心裡充滿了罪惡感，總之，還是會想著一定要報答父母給了自己生命，還對現在的我不離不棄，還有妻子的耐心。他們給我希望，讓我勇敢面對這些。

直到【我不是藥神】上映，去看了後，阿婆跟警察的那段話，瞬間感覺驗證到自己身上了，房子快吃沒了，生存，對我們來說面臨的壓力是正常人無法瞭解的。因為我發病遲，所以沒有吃過印度仿製藥，但是想到要是跟他們那個年代一樣得病，以我當下是經濟情況，我可能活不到現在。

阿泰森

作為一個慢性粒細胞白血病家屬，我說一下我的感受！首先我認可主人公的做法！但事實是什麼也只有真正病友的家屬才能明白！首先格列衛一年光藥費是365*800（如使用達希那（格列衛二代）那就需要365*1200，這還是隻是藥費，不含其它定期檢查和其它治療費用！總之一年費用要60-80萬保守估計！改成印度貨費用可以降到一年10萬以內！從這點來說主人公的做法是功德無良！但是實際呢？印度藥真的那麼好？那麼價廉物美？歐美哪些製藥公司會眼看著自己幾十上百億美元研究出來的藥無條件給印度仿製不出聲？歐美帝國主義不是慈善家。正版格列衛（達希那）只要病人身體可以，病人壽命5年10年20年甚至更久！印度格列衛的藥效只有正版格列衛藥效的百分之三十，前期可以控制一下病情，但長時間服用慢粒的病人只會有兩年左右的壽命！個別千分一或萬分一的幸運兒可能會跟使用正版藥的一樣！但這個幸運無疑和中五百萬萬一樣！不要問我誰說的！X01，X和的大夫不是江湖郎中，這點可以信認！使用印度藥在某種程度只是飲鴆止渴！你會問印度藥的意義在哪？窮人的安慰劑和歐美製藥公司的活廣告！首先對於一年60-80萬的投入，百分之九十以上的家庭是無法負擔的！但總不能等死吧？這時有人告訴你一年10萬不到可以搞定，你幹不幹？不用我說了吧？至於說歐美製藥公司的活招牌--首先你想一下印度的生物科技什麼時候能和歐美並列？除了神油能和偉哥一拼！印度只能是神話，製藥不是唱唱歌，跳跳舞！印度的配方很有可能是歐美公司故意洩漏和賣給印度的，但效果只能是三成！等你印度藥一上市，一大批患者衝上去買，幾年以後全傻了！你們還是要乖乖的買我的藥！ 首先我不是槓精！我只是發表一下我的感受！有頭髮誰都不願當禿子！在這裡我要感謝🙏中華慈善總會！（病友可能會知道）！在這我要呼籲國家第一是儘快將這些天價救命藥納入醫保。第二加大對這些藥物研製的投入！第三放低這些救命藥進入中國的門檻，能讓他少一毛錢是一毛錢！（上班時間手打，錯誤百出，請各位見諒）

最勇敢的季節38943883

這麼好的政策，為什麼還是會有“困境”？因為我們的對手，是死神。

天下的癌症放在這裡讓我選，我也不選慢粒。（放在普通人身上這句話好像怪怪的？）

為什麼？慢粒多好啊，吃藥就能活著。

一點也不好。我在22歲上得病，彼時我剛剛大學畢業，正要在北京的寫字樓裡迎來生活的腥風血雨，一下子就被打回原形。正要灰心喪氣的時候，被告知有藥品可以延續生命，希望之火死灰復燃。但真正開始帶病的生活，才知道自己已經被命運吃得死死的了。

我也想問，憑什麼，這顆小小的黃色藥片，就能主宰我漫長的餘生了。

格列衛是進入大陸的第一種靶向藥品，它還有二代，三代，因為所有藥品都有個耐藥問題。對退燒藥耐藥了尚無傷大雅，對這命根子耐藥了，誰能斥責我們急得跳腳呢？

很多時候我會遺憾，為什麼餘生這麼漫長，恨不得一下子走到80歲極樂大成，免了今世的戰戰兢兢。

藥品天價，因為仿製藥的存在，吾等百姓得以搭上醫學進步的快車苟延殘喘。本來，我尋找病友是為了抱團求關愛，誰知一不留神深陷之後，常被電影情節入侵生活。

慢粒是一生的戰爭。生病之後才知道，【感同身受】是天方夜譚，只有和病友才能敞開心扉相談甚歡。但要面臨一個風險——你的摯友隨時有可能離你而去。習以為常的每一次檢查和複查，都可能推你進入人生絕境的深淵。身處崖邊的時候，病友往往是抓你最緊的人。

所以，藥神必會存在，不是陸勇，也會是旁的人。

用藥，這個詞把慢粒患者緊緊聯繫在一起。

每隔幾天，就會接到病友的求助消息：

大牙，你知不知道誰在轉達西納（慢粒二代藥）、你知不知道三代藥怎麼買、我剩了一些格列衛，你認不認識困難的病友送一下....

我會盡己所能地幫忙，我也不知道這樣做合不合規。但我還是得幫忙。

現實是不盡如人意的。

急變前夕，很多人為了應付瘋漲的癌細胞，緊急換藥，這種病友你得幫他找；

剛剛生病，滿面愁容求到你，這種病友你得給他講；

急變病危躺在醫院裡，需要國內沒上市的三代藥來救命，你急得滿頭包也不知道怎麼辦。

這些火燒眉毛的事每天都在上演著。

每個積極與病友交流的人，都有一些再也聯繫不上的電話號碼、再也不會給出回覆的微信頭像。相識多年的老朋友，曾在一起把酒言歡，突然告知你他將不久於人世。你多想救他啊，用盡全身力氣，發動了所有資源和能力，也常常枉然。

我才26歲，但已經在著生死之中翻滾累了，想要淡出，甚至想要遠離。只要你還存在，需要你幫助的病友總會找到你，而你不得不再次盡己所能提供幫助。因為我們懂，最深沉的絕望是多稀鬆平常的事。

我是這樣的，陸勇是這樣的，還有千千萬萬慢粒病友，都是這樣的。相比於自己求生，大家一起活下來反而是更重要的事，這件事叫做【希望】。

我們不想再有病友在絕望中死去，不想再聽到病友走投無路的哭泣，不想意識到，下一個被逼上絕路的，可能就是自己。

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關鍵字: 用藥 徐崢 健康

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