消费者主动告知病情,保险公司为何解除合同、不退保费?

先看一个案例:2015年8月7日,家住湖南的沈女士(43岁)投保了一份终身寿险附加提前给付重疾险,保额20万,投保时健康告知全部勾否。同年11月7日,沈女士想起5年前有做过白内障手术,于是进行了

补充告知,保险公司下达了要求体检的通知函,体检发现沈女士有高血压和高血脂,于是拒保解除合同,仅退还现金价值

为什么客户主动补充告知,却被要求体检?为何体检发现有问题,仅退还现金价值,却不是退还保费呢?“保险观察”来给大家捋一捋。

随着保险知识的普及,越来越多的人意识到了健康告知的重要性。

所谓健康告知,就是在各大保险公司的投保单上,会有一个对你健康状况的基本询问,主要涉及到是否有既往病史,近几年内是否有过住院、检查异常等情况。

消费者主动告知病情,保险公司为何解除合同、不退保费?

某保险公司健康告知样本

你在投保时需要仔细阅读健康告知,根据自己情况来判断是否符合健康告知,符合的话勾是,不符合的话就勾否,并在备注栏进行详细情况告知。

如果勾的都是否的话,表示健康状况无异常,投保单提交后可以最快的速度承保下来。

如果有勾否的话,需要尽量提供完整的相关诊断、复查报告,保险公司会根据你提交的资料和告知内容进行核保,视情况做出标体承保、加费、责任除外、延期或者拒保的决定。

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如实告知后可能获得的投保结论

因此,健康告知需要引起高度重视。如果刻意隐瞒既往病史和住院史不告知,出险理赔的时候是很容易碰到纠纷的!

但是本文开头发生的就是一种尴尬的情况,消费者在投保时未如实告知,承保之后才想到有既往病史或住院史未告知,此时再进行补充告知,意味着保险公司要重新进行核保,进行风险评估,再次作出标体承保、加费、责任除外、延期或者拒保的决定。

如果补充告知遇到最坏的拒保结果,那么保险公司普遍的做法就是退还现金价值,而不是退还保费。这么做是否合理呢?

首先说结论:这么做是合情合理的!

再说为什么?

因为在任何销售行业,都是老客户的维护成本要远低于新客户的开发成本,保险也不例外。一张新单的开单成本全部集中在头几年,比如渠道费用(如佣金、奖金、竞赛奖励)、运营成本(工资、交金、广告、场地、水电煤等),而要摊薄这些成本就需要客户持续缴费。

因此,一般一张保单从开单到开始盈利,一般需要5、6年的时间。在这个过程中,如果客户提前退保,保险公司就是亏损的。

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保险公司出单成本主要集中在头几年

从这个角度来说,如果补充告知后退还现金价值,就个单而言保险公司已经是亏损的,如果退还保费,那亏损将更为严重。

除此之外,还有一个更重要的原因,如果补充告知可退还保费的话,会留下巨大的套利空间,令不法分子有利可图

这个逻辑细细想一下就会明白,保单承保后投保人支付保费,保险公司支付给业务员佣金。之后投保人进行补充告知,保险公司退还保费,那么之前支付的佣金就变成套利了。如果有心之人和业务员串通,保险公司将蒙受巨大损失。

有的人要说了,我在投保时是真的忘记了,并非故意不告知。不告知又怕日后有理赔风险,补充告知了万一拒保又会蒙受损失,怎么办?

这里分两种情况:

  • 一是此时还在犹豫期内,那么毫无疑问,大胆进行补充告知,万一拒保的话,是可以退回全部保费的,你最多损失10元的工本费。

消费者主动告知病情,保险公司为何解除合同、不退保费?

等待期内补充告知被拒保可退还保费

  • 二是已经过了犹豫期,如果补充告知被拒保,正常流程就是退还现金价值了。但是你可以援引《保险法》第16条,和保险公司进行协商,有望获得高于现金价值的退款。

消费者主动告知病情,保险公司为何解除合同、不退保费?

《保险法》第16条有关规定

根据《保险法》第16条的规定,对投保人未如实告知身体健康状况的情况,可以区分为故意不履行如实告知义务,以及因重大过失未履行如实告知义务两种。

如果是故意不履行如实告知义务,不退还保费;如果是因重大过失未履行告知义务,应该退还保险费。

虽然《保险法》第16条是在出险理赔时,针对未如实告知情况的判别,但援引到补充告知情形之中仍然具备类似的法律意义。

投保人主动进行补充告知,按常理推断可以判定为非故意不履行如实告知义务,因此据此要求保险公司退还保费也是有一定法律依据的。

消费者主动告知病情,保险公司为何解除合同、不退保费?

善用《保险法》维护自身权益

如果你提出这一点,一般保险公司会根据双方的责任比例,和你协商退还的金额,而这个金额普遍是要高于现金价值的

当然,你如果想全部拿回保费,难度还是较大的,毕竟未如实告知的主责方还是在你,除非业务员在你投保过程中有诱导你不进行如实告知情况,这种情况下可以申诉拿回全部保费。

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