美國和歐洲區域麻醉和疼痛醫學會循證綜述
美國每年行全膝關節置換術（TKA）約70 萬例，且預計每年增長率為7.9%，而歐洲主要國家的增長率為5.3% ～ 14.7%。而TKA 可導致患者中到重度疼痛，被認為是骨科最痛的手術之一。對於存在慢性疼痛風險的患者，積極的圍術期疼痛管理可抑制中樞敏化，進而使這類患者受益。有效的TKA 臨床路徑應該是根據現有證據制定個體化方案，目標是對圍術期預後產生積極影響。2014年，美國區域麻醉和疼痛醫學會（ASRA）與歐洲區域麻醉和疼痛醫學會（ESRA）聯合組成專家組，對比北美和歐洲TKA 的麻醉和鎮痛管理，並制定臨床路徑。ASRA 和ESRA 專家組成員，是根據他們在TKA 患者的麻醉方面( 神經阻滯vs 全身麻醉) 及鎮痛方面( 多模式鎮痛，周圍神經阻滯) 的專長挑選而出。來自美國梅奧診所麻醉科的Sandra L.Kopp 等研究者，希望通過這篇綜述全面闡述相關議題( 麻醉方式和預後，周圍神經阻滯，浸潤技術及多模式口服鎮痛藥)，這篇綜述囊括了相關技術、效果、併發症的文獻，是聯合現有文獻和經驗進行的闡述。
這篇綜述的觀點大致如下
1. 麻醉方式和預後
2. 周圍神經阻滯
單次股神經阻滯可提供有效的鎮痛，連續股神經阻滯可提供更長時間的鎮痛，但其同時可降低股四頭肌肌力。腰叢和坐骨神經聯合阻滯可提供完善的單側鎮痛。為降低出血風險，並達到相同的鎮痛，通常採用股神經和坐骨神經聯合阻滯。近期的RCT 研究顯示坐骨神經聯合股神經阻滯可顯著降低術後阿片類用量，及顯著降低術後靜息和運動疼痛評分。然而，由於擔心其對下肢運動的影響，限制了其在臨床中的應用。對於TKA 和前交叉韌帶重建術，RCT 研究表明選擇性隱神經和收肌管阻滯可顯著減低術後疼痛及阿片類用量。RCT 研究表明，與連續股神經阻滯相比，連續收肌管阻滯的患者可更好的保留股四頭肌肌力，且改善術後24h 的下床活動。另外兩項RCT 研究表明連續收肌管阻滯與連續股神經阻滯相比，可改善下床活動，但靜息和康復鍛鍊時的鎮痛效果較差。一項長達20 年的隊列研究表明，不管使用何種周圍神經阻滯技術，均未影響TKA 術後神經損傷的風險。
3. 浸潤技術
近些年，多種浸潤技術因其“簡單”局部麻醉及微創而受到越來越多的關注，可作為多模式鎮痛的一部分。關節腔內注射脂質體布比卡因理論上可降低跌倒風險，但鎮痛效果較差。但有4 項RCT 研究發現脂質體布比卡因與普通布比卡因相比，並沒有改善術後鎮痛。美國目前沒有使用脂類局麻藥用於周圍神經阻滯。16 個關於骨科大手術的RCT 研究表明，傷口局部導管浸潤技術可改善鎮痛，降低阿片用量，提高患者滿意度並可能減少住院時間，該技術未見嚴重副反應，並且與對照組相比傷口感染率相似。局部浸潤鎮痛(LIA) 通常為羅哌卡因，酮咯酸及腎上腺素複合應用。一項納入27 個RCT 的薈萃分析發現LIA 可降低TKA和THA 術後72h 的疼痛評分。
4. 多模式口服及靜脈鎮痛藥
目前有多種非阿片類鎮痛藥，包括對乙酰氨基酚、NSAIDs、加巴噴丁樣藥物、氯胺酮及糖皮質激素等。術後最好至少服用兩週COX-2 抑制劑，因為這段時期是手術免疫反應期。一項系統綜述表明對乙酰氨基酚和NSAIDs 合用效果比單用任意一種的效果更好。圍術期使用普瑞巴林可降低TKA 後慢性疼痛的發生率。RCT 研究表明低劑量普瑞巴林可有效避免過度鎮靜，尤其對於老年患者。近期的綜述總結出低劑量(<1 mg/kg) 氯胺酮靜脈注射、肌肉注射、皮下注射均可產生鎮痛效應，但無證據表明硬膜外單純使用可用於術後鎮痛，雖然缺乏進一步數據，但仍建議圍術期使用低劑量氯胺酮能降低慢性疼痛的發生。
5. 降低TKA術後跌倒策略
涉及股神經的連續周圍神經阻滯與跌倒風險升高有關。最有希望的措施是將連續股神經阻滯改為收肌管阻滯，後者可避免股四頭肌肌力的減弱，理論上可以降低跌倒率，但目前尚無RCT 研究比較二者在跌倒率上的差異。超聲引導下外周神經刺激可在脊髓水平阻斷疼痛信號傳導，而不導致運動、感覺及本體感受的阻滯。多種非藥物措施，包括神經肌肉電刺激、經皮電刺激、冷凍療法，均有希望用於TKA 術後鎮痛。未來的研究需要評估這些技術的併發症，並與其他術後鎮痛技術進行比較。
歡迎您在下方留言↓↓↓
閱讀更多 麻醉MedicalGroup 的文章
