【譯文分享】處理膝前痛：不能僅僅關注痛點，而要找到疼痛的根源

2018-04-17 22:26:14 張博士體態康復

前言

有趣的是最近的研究得出結論許多膝關節過度使用造成的病痛都不是膝關節本身的原因。膝前痛實際上是一種症狀描述而不是一種診斷。在許多文獻裡指出實際上這是髖關節穩定性差卻表現在膝關節出現疼痛。打個比方，我站在你面前將繩索套在你的脖子上，如果我拉繩子，你會告訴我你的脖子疼，如果我停止拉繩子你的疼痛就會消失。事實的真相是你的脖子沒有任何問題，脖子只是你有牽拉感覺末端的一個點。這與臀大肌臀中肌牽拉髂脛束的效果一樣，最後導致疼痛出現在膝關節。髂脛束將臀中肌的力傳遞到髕腱上。某種程度上來講，髕腱感到的疼痛就像是你脖子上感到的繩子拉扯感一樣。

另外一個導致膝前痛的潛在因素是踝關節活動性下降。教練員熱衷於使用鞋子、貼扎、支具來穩定運動員的踝關節，這導致運動員在比賽時他們的踝關節好像被焊接住了一樣。事實上在籃球這個項目中（膝前痛典型多發的項目）嚴重的踝關節扭傷比較少發生，而髕股疼痛病徵卻達到了近乎流行病這樣的多發等級。

人們對於踝關節過度穩定的渴望導致了所謂的高位踝關節扭傷和髕腱問題多發。高位踝關節扭傷在二十年前是不為人知的而且也可能是過度穩定踝關節的副產品。有趣的是到目前為止足球運動員很少有踝關節或者髕股疼痛問題，因為足球運動員在草地上使用低幫輕便的鞋子。雖然踝關節沒有人為的穩定因素，但這可能反而保護了踝關節和膝關節。

愛爾蘭的研究表明“女性髕股疼痛綜合徵患者與同齡正常人相比存在髖外展肌與外旋肌薄弱的問題”。用髖關節主導的單腿訓練進階，結合超等長收縮訓練，並強調離心力量與神經控制穩定訓練，會使許多患者得到益處。

最近的研究表明支持了我們的這些經驗之談。三年前起，我們這裡的膝前痛患者都被評估為存在髖疼（觸診臀中肌）。我們發現膝前痛與臀中肌痛感有近乎100％的關聯，我們所有的膝前痛的運動員在他們的患側都存在臀中肌的觸痛感。

對於臀中肌的軟組織放鬆（泡沫軸、網球、按摩）都使膝前痛得到明顯的改善。結論很明顯，髖穩定性差的人缺乏對於膝關節的控制，在屈髖時會伴隨著額外的內收與內旋。這些控制問題導致了髕股關節面或髕腱的疼痛。

過去（2006年夏）更深一步的研究提醒我們更加關注髖內收肌，這是側副系統中另外一個髖關節穩定肌。在2006年除了將髖關節外側結構看做是膝痛的潛在因素，我們還開始注意內收肌的力量與過度活動。進一步研究告訴我們，內收肌群薄弱而在屈髖時傾向於內收代償的人，存在內收肌上的扳機點。

美國的傳統訓練體系中矢狀面為主導的訓練十分流行，這一點既是誘因也是解決方法。美國力量訓練是典型的矢狀面為主導的，而且以雙腿訓練為主。很明顯解決膝前痛的關鍵在於矢狀面內對於髖、膝、踝關節的控制，因此有必要在力量訓練與爆發力訓練中加入單腿訓練來解決這個問題。

此外單腿力量訓練必須把重點放在我們所說的無支撐單腿訓練，比如單腿深蹲、單腿硬拉，或這些訓練的各種進階變化。針對膝關節的單腿訓練比如剪蹲，後側腿抬起剪蹲（由保加利亞蹲變化而來）可以在矢狀面給予足夠大的訓練刺激，但是對於髖關節在額狀面和水平面內的刺激卻不足。

圖一：單腿無支撐進階訓練

運動員必須用一條腿站立，另外一條腿不能與地面或其他物體有接觸。儘管運動員是在矢狀面上做這個運動，但實際上這是一個三維平面的運動。只有一條腿與地面接觸迫使髖關節周圍的肌肉（外展外旋肌）穩定來抵抗額狀面與水平內的活動。雖然在我們的訓練體系中我們希望訓練都是能達到全關節範圍的，但在這些單腿無支撐的訓練中我們允許不完成全關節活動範圍訓練來發展髖關節的控制能力。目標是在體重作為負重下達到完全無痛的全關節活動範圍（見圖一），以後再加額外的阻力。可以增加五磅的啞鈴，這樣使重量都增加到足跟上。我們把這個概念叫做漸進角度訓練，通過漸進角度與負荷來逐漸增加對於髖關節活動的控制能力。

第二步：使用神經肌肉反應性訓練來提高髖外展肌群結合髖膝伸肌的力量訓練，重點放在單腿無支撐訓練，有必要的話進行活動角度進階。

圖二：臀中肌RNT訓練

第三步：髖伸展力量訓練。伸髖力量訓練必須包括三種不同的模式。模式一是直腿伸髖訓練比如單腿直腿硬拉訓練（雖然叫直腿不合適因為膝關節不自主存在20度的彎曲）。第二種是屈腿模式的伸髖訓練，比如以前說過的橋式訓練。第三種是腿彎舉模式訓練。

模式一、單腿早安訓練（圖三），單腿硬拉，低滑輪前伸（20度屈膝，背部保持平直）單腿牽引。