「海港城拉橫幅事件」已然成為了保險業界熱門話題，不僅僅是香港保險業界，國內的討論聲音更勝一籌，對此事的風評已然成為保險自媒體的必選項。
在各種聲音混雜的時候，P公司在積極配合客戶達成和解，也於近日給出了核賠結論以及對未來的申報標準的一些啟示。
以下是完整內容：
有鑑於近日不同媒體對P公司索償投訴個案之報導及評論，因事件涉及客戶私隱條例，不能在此公佈詳情。
但P公司已在合法及專業謹慎的原則下向有關客戶提供協助，以達成和解方案。
保險業界以至P公司均一如以往重申「披露重要事實」對保單的核保以至理賠決定的影響。為讓保險經記更瞭解公司有關核保及理賠的相關安排，P公司期望透過以下重要提示及資訊協助客戶得到應有的保障，及令理賠安排更快捷及準確。
▲▲核保方面▲▲
披露重要事實是指申報任何將會影響保險公司評估是否應接受此投保申請的事實及資料(假如對資料的重要性產生疑問時，亦應向保險公司披露該事實或資料)。
重要事實包括但不限於：
a) 於門診或健康體檢報告發現檢測結果
§ 超出正常範圍
§ 性質未明，需要覆查 /待查
§ 醫生建議 隨訪／隨診／跟進／轉院
b) 過往病史或現有疾病而需要
§ 住院／被建議住院
§ 接受檢查／被建議接受檢查
§ 定期覆診／觀察
c) 已存在但未有求診的病徵／還未確診的病徵
保險經記在投保申請時，應提醒客戶披露重要事實的重要性，及協助客戶向公司提供所有投保所需的資料。如有任何未披露的重要事實，而該未披露的重要事實將會影響公司的核保決定，此情況足以令保單失效。
▲▲真實個案▲▲
一般核保程序後，上述投保申請獲承保並繕發 。
客戶於投保一年後提交危疾理賠申請，醫療報告指客戶不幸患上甲狀腺癌。然而，醫療報告當中顯示客戶早前已經得知甲狀腺結節的存在，公司遂向相關醫療機構及客戶索取過往醫療紀錄及調查。
經詳細瞭解客戶的過往病史及就診紀錄，發現客戶有多種健康問題及病史未有申報，包括甲狀腺結節、膽囊炎、膽囊結石、膽囊息肉、心電圖異常等。
由於上述的健康問題未有申報是違反最高誠信的精神，本公司遂以客戶的健康紀錄再次核保。經過再次核保的程序後，公司於保單生效日起取消上述保單並拒絕該理賠申請。
由此個案可見，「披露重要事實」對保單的核保以至理賠決定起著重要的影響。
公司必須根據每位客戶的實際情況作出承保及理賠決定，以確保保單持有人的應有利益。
▲▲理賠方面▲▲
公司將根據客戶提交的醫療報告及承保範圍，儘可能作出賠償。
然而如發現有違反最高誠信的跡象，理賠部會向相關機構索取更多的資料及作出調查。如確認有違反最高誠信的情況，有關理賠將有機會被拒並再次核保。
▲▲成功理賠個案▲▲
客戶於早年投保五年定期綜合保障計劃。
當時客戶申報左耳曾經發炎並完全康復及曾經接受乳房纖維瘤切除手術。
經過審視相關醫療報告後，上述投保申請經過一般核保程序後，以附加不保事項
1) 乳房癌及
2)因乳房癌引致的併發症繕發。
然而，天意弄人。
客戶於最近發現頸部腫脹並求診，最後確診患上甲狀腺癌，遂向本公司提交理賠申請及相關醫療報告。而醫療報告顯示甲狀腺的腫塊為惡性並符合合約訂明的癌症定義。由於甲狀腺癌屬於保單的保障範圍內，本公司遂履行保單合約的責任，作出賠付。
由此個案可見，如相關疾病屬於保單保障範圍內並符合保單條款，公司會在保障客戶利益的原則下作出賠付。
▲▲不可爭議條款▲▲
請注意，不可爭議條款只適用於人壽保障，並不適用於下任何情況：
· 嚴重疾病保障；及/或
· 任何附加於保單的額外保障不論是需付款或免費提供（定期保險之身故保障除外）；及/或
· 錯誤申報受保人的年齡、性別及 /或吸菸習慣。
▲▲保險投訴局數據▲▲
此外，根據保險投訴局最新的年度報告顯示，該局於2016年受理494宗投訴個案(總接獲個案770宗) 中，376宗已經審結。當中住院/醫療約50%，而人壽/危病亦達13%。其中保單條款詮釋、不保事項及沒有披露事實佔超過半數。
保單最後結案類型方面，237宗與人壽/危病及住院/醫療有關，而最後確認保險公司有問題之個案僅為2%。由此反映香港保險業界，包括P公司，均以專業的態度作出公正及合理之理賠決定。
相關保險投訴局2016年處理之投訴個案之資料分析：
▲▲兩個真實個案▲▲
兩個由保險投訴局網站提供因沒有披露事實之危疾及醫療個案。
個案一焦點：沒有披露投保前之肝臟酵素升高記錄而導致不獲心臟病之危疾賠償 (裁定保險公司有權拒賠)
資料來源 (保險投訴局2014/15年報個案#13)
個案二焦點：處理索償期間發現沒有披露投保前曾在懷孕期患妊娠糖尿病而導致不獲胸部感染之住院醫療賠償 (裁定保險公司有權拒賠)
資料來源 (保險投訴局2013/14年報個案#14)
▲▲如何做好補申報▲▲
1.如果不清楚未披露的事實是否重要，是否會影響保單批核，請立刻諮詢你的理財顧問，或者留言。
2.如果確實有未披露的重要事實，那麼請聯繫你的理財顧問，需要填相關申請表進行補申報，同時提供未披露事實的相關資料。這裡長城港險重點提醒客戶和理財顧問，對於補申報時的健康狀況，需要有自知之明！
3.對於不保事項或加費的核保結果，需要理性對待，不可過度要求盡善盡美，也不必糾結，保險公司的核保結果基本上是公平的，儘量接受核保結果，因為當你的健康狀況日後得到改善，還有申請復效的機會。
閱讀更多 聯盈國際金融服務 的文章
