理賠案例警示錄五:“帶病投保”到底賠不賠?

關於帶病投保這個話題一直都是消費者所關心的。我們也都知道隱瞞病情投保不是可行的方法,容易引起理賠糾紛,那麼帶病投保後就一定不能得到理賠嗎? 我們下文就從帶病投保理賠的案例展開說起。

1.案例簡介:

2007年,安徽六合人王某,經武警安徽總醫院診斷為慢性腎衰竭、尿毒症期慢性腎炎。

09年1月20日,王某投保重大疾病保險,保險公司在健康告知中,詢問王某是否患有腎炎、尿毒症等疾病時,王某均填寫為否。

2012年,王某再次被診斷為尿毒症慢性腎炎,13年1月初,王某以尿毒症為由,申請理賠。當月25日,保險公司宣佈單方面解除合同,拒絕王某的理賠請求。

2.法院判決:

一審判決

接到保險公司解除合同的通知,王某向靜安區人民法院提起訴訟,區法院審理認為,保險合同自09年1月成立至今已超過兩年,保險公司解除合同無效,責令保險公司十日內支付王某保險金八萬元。

二審判決

一審宣判後,保險公司提出上訴,二審法院審理後認為,該保險事故發生在保險合同成立之前,有為保險事故不可預測性的特徵,不是用保險合同成立兩年後,保險公司不得解除的規定,判決撤銷原判,駁回王某的訴訟請求。

3.案例分析:

一審

上訴案件中,一審法院用的合同成立已超過兩年,保險公司解除合同無效,便是不可抗辯條款的體現。保險法第16條規定,保險合同成立之日起超過兩年的,保險人不得解除合同,該條款限制了保險公司的合同解除權,傾向於保護被保險人的利益,一審法院據此否定了保險公司單方面解除合同的權利。

二審

案件勝訴的二審法院,審判結果卻發生了逆轉,為什麼會這樣呢?

原因是王某的病例中顯示,尿毒症發生在2007年。2009年,王某投保時,保險事故早已發生,即保險事故發生在投保前,而保險事故的不確定性是保險合同訂立的前提,從原理上說,若保險事故在投保前已經發生,則保險事故是確定的,保險合同應自始無效,二審法院據此排除了不可抗辯條款的適用,駁回了王某的訴訟請求。

4.司法審判

司法審判中,帶病投保的案件尚未有統一清晰的認識,法院以合同滿兩年為由,拒絕理賠的較多,但需要注意的是,得到法院支持的案例中,通常未如實告知的疾病,並不是保險事故本身,該情況下,保險合同成立滿兩年,法院在判決中都會認定,保險公司不能據此解除合同,發生保險事故的,應承擔賠償責任。

5.什麼是"兩年不可抗辯"?

上述案例在一審過程中,提到一個不可抗辯條款這個專業名詞,相信很多人聽完一臉懵。"不可抗辯條款"是指投保人故意或者因重大過失未履行條款規定的如實告知義務,足以影響保險人決定是否同意承保或者提高保險費率時,自保險人知道有解除事由之日起,超過三十日不行使而消滅。

自合同成立之日起超過二年的,保險人不得解除合同;發生保險事故的,保險人應當承擔賠償或者給付保險金的責任。這是保險業業內經常討論的一個條款,也是很多想帶病投保的人自認為的"特殊通行證"。

想要帶病投保的"聰明人",削尖腦袋,在保險法找到了"不可抗辯條款"。在某些保險銷售人員的"指導"下,他們以為,有了這個條款,帶病投保,不如實告知,撐過兩年就能賠了。

6. 這個特殊通行證",靠得住嗎?

顯然,想要"帶病投保",保險公司這一關可不是輕易過得了的。不管是投保人還是保險公司,最大誠信原則是必須的,也是合同成立的前提條件:

投保前就已經發生或確診疾病,投保後因此疾病理賠,保險公司拒賠!

以欺詐為目的來投保,即時合同成立超過兩年,保險公司依然可以解除合同且拒賠!

投保人重大過失不如實告知的,保險公司不賠但退費。

《保險法》總則第5條明確規定"保險活動當事人行使權力、履行義務應當遵循誠實信用原則",可見違反誠實信用原則,片面主張"兩年不可抗辯",是斷章取義的解讀。

嚴謹的說,不可抗辯,不是熬過兩年就100%能賠,而是熬過兩年,保險公司100%不能解除合同。不能解除合同就等於一定能賠嗎?並不是。雖然保險公司不能解除合同,但是它可以選擇拒賠啊。不但不賠,還會損失幾年保費,你說尷尬不尷尬。

7. 最後提醒

不可抗辯條款本是利好政策,何必要生生扭曲成變味的權宜之計。投保的初衷是為了保障自己的正當權益,不是為了和保險公司鬥智鬥勇。再說,兩年時間,對於病患而言,真的消耗得起嗎?如果發生不幸,還有心力邊治療,邊打官司?

雖然在實際判決中,會出現不同結果,但也有一個貫穿始終的規律:在事實清晰、權責明確的情況下,法院會支持有道理的一方。而且,在銀保監會的要求下,銷售記錄可回溯制度上線:賣保險的人隨便忽悠,買保險的人隱瞞健康條件惡意帶病投保,這些動作,以後都有證可查。

證據確鑿的惡意騙保和帶病投保,即使告到法院,也不一定碰瓷成功。作為一個普通的投保人,只要如實填寫告知,有健康異常記得核保,都不會影響最後理賠。保險的空子沒那麼好鑽,但該賠的一分也不能少。

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