【摘要】原告因颈痛10年伴排尿障碍2年，四肢麻木无力5月，到被告医院行脊髓内肿瘤切除手术，术后原告出现双下肢瘫痪等症状。二〇二〇年三月十三日法院经审理认为,被告在术前已预见到手术中有脊髓损伤的风险，并已告知原告家属，但被告对此却未在术前组织讨论制定详尽的防护方案，术中也未采取防护措施，以尽量避免风险的发生。本院认定被告在本病案中应承担40％的责任，赔偿588835.38元。本文取材于司法裁判案例。
【关键词】脊髓肿瘤，切除手术，医疗纠纷，双下肢瘫痪，伤残
一．基本案情
原告因颈痛10年伴排尿障碍2年，四肢麻木无力5月，于2017年10月26日到被告x医科大学x医院住院治疗。2017年10月31日，被告为原告实施了“C2-T2脊髓内肿瘤切除+椎板截骨回植+硬膜修补术”，术后原告出现双下肢瘫痪等症状。此后，原告在被告处、深圳市龙岗区中心医院、深圳平乐骨伤科医院等进行康复治疗，但病情不见好转。
二．患方观点
被告支付原告各项损失合计1119218.16元。
三．医方观点
原告到被告处进行手术，诊断是非常明确的，而且手术指征选择也很正确。那么整个手术的安排包括术前准备，切口的选择和术中的处理都是符合诊疗规范的操作要求，另外手术后的病理诊断，也证实了医方的诊断没有错误，整个医疗行为都是规范的。
原告入院时已有神经损害的症状，因为原告的病变是位于颈七到胸二脊髓节段，原告入院前的症状已经有四肢麻木、肌力感觉轻微减退长达五个月的时间。同时，原告在入院之前已有小便困难的症状，也就是原告因为在脊髓阶段出现病变以后，已经给其脊髓功能造成了损害，也是手术以后，原告出现包括小便功能和下肢肌力的原因。这些症状是属于手术并发症，在医院的手术同意书里面有关于这一点的说明。
被告的手术同意书确实跟国外相比是会简单一些，但是关于术后原告的脊髓功能问题，在被告的手术同意书里是有比较详细的内容的。被告在手术之前其实也跟患方反复进行过解释和说明，这个就属于手术并发症。
因为在脊髓，包括颅脑外科这一类神经外科的无论是诊断还是治疗，相对来说风险是比较大的，因为这些地方的组织相当的脆弱，那么手术风险也会比较大，处理起来更困难，手术以后出现并发症的可能性会更大，且出现并发症后对患者的影响也会更大。
被告在处理上没有出现违反医疗规范的行为，而这种并发症就属于现有情形下不可避免的医疗风险，这个不能认定被告存在过错行为，更不能以此来让被告承担损害赔偿责任。
关于并发症问题的规定，那么实际上它是一个医疗问题，也是一个法律问题，但是从法律判断因果关系，还是要建立在对医疗行为的专业判断上。因为所有的医疗损害案件，患者大多数或者绝大多数，都是在医院治疗以后出现了一些不良的后果，但是这些不良后果，往往是由于本身疾病进展变化，或者说是由于对疾病的治疗当中它伴随的风险所造成的，跟医疗机构的诊疗行为在法律上是认定没有因果关系的。
所以综合原告的整个治疗过程和治疗后的情况，被告整个实施的诊疗行为并没有医疗过错行为，更与原告的损害后果没有因果关系，主要是因为原告的原发疾病导致的。
四．鉴定意见
原告的伤残等级为贰级和柒级。建议过错参与度为21%-40%。
五．医疗过错分析
根据患者术前影像学改变，肿瘤充满脊髓横断面，术前更应高度重视。但医方在术前讨论，术前小结中未针对如何避免手术中脊髓副损伤进行讨论和准备。被告在手术中也未同时使用电生理监测以避免脊髓不可逆损伤。被告侵犯原告的知情权，影响了原告对手术的选择。手术同意书中手术名称与实际手术，术前讨论不一致，术后也未及时告知患者及家属；手术同意书中无患者签名，仅有家属签名。
六．难点解析
患者术后出现双下肢瘫等症状与手术客观上存在相关性，脊髓内肿瘤切除手术属于高风险手术，易出现脊髓损伤，但医方在术前讨论中未针对如何避免脊髓损伤的措施进行讨论，术中也未在电生理监测下手术以尽量避免脊髓不可逆损伤，以提高安全率，认为医方术前，术中未尽到高度谨慎注意义务，与患者损害的后果之间存在一定因果关系。通过阅患者术前MRI片，可见患者肿瘤横径较大，几乎充满整个椎管，要完全切除肿瘤，手术损伤神经的风险极大。
手术前医方也告知患者手术有脊髓损伤的风险，既然医方术前预见到手术中有可能损伤神经的风险，那就要在术前、术中制定详尽的防护方案，避免此风险的发生，提高手术安全率。一种方法是术中对患者进行唤醒试验，通过术中唤醒患者，使其肢体活动，以了解神经功能，另一种是术中进行电生理监测，随时了解神经功能，以决定是否继续手术，避免脊髓不可逆损伤，而医方在术前未组织讨论，术中未采取任何防护措施，直至术后第一天才发现患者神经损伤并出现四肢瘫症状。据此认为医方在术中未尽到回避损害后果发生的义务，存在过错。
七．庭审意见
按病案材料显示，被告在术前已预见到手术中有脊髓损伤的风险，并已告知原告家属，但被告对此却未在术前组织讨论制定详尽的防护方案，术中也未采取防护措施，以尽量避免风险的发生，x司法鉴定所据此认为被告未尽到高度谨慎注意义务，与原告的损害后果之间存在一定因果关系，属次要因素，并无不当。
x司法鉴定所就本病案作出的《司法鉴定意见书》系依程序进行作出，故该鉴定结论可作为本案证据采信。综合被告所存在的医疗过错行为、原告自身疾病的治疗难度及风险，对比上述因素与原告损害结果之间所存在的因果关系和原因力大小，本院认定被告在本病案中应承担40％的责任。
八．法院判决
二〇二〇年三月十三日法院判决，在本判决生效之日起五日内，被告x医科大学x医院赔偿原告李某某588835.38元。
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