與成人或年長兒不同！
編者按
上次分享完新生兒急腹症的閱片體會（文末有原文鏈接），有很多新生兒科同行問到新生兒造影劑選擇方面的問題。
這個問題，本來應由影像科醫生回答更為專業。但不少放射科醫生選擇造影劑是參照所在醫院（多為綜合醫院）成人或年長兒消化道造影使用習慣。然而，新生兒有其自身的生理特點及疾病譜。
在此，結合文獻資料，我想談談自己做為一名新生兒外科醫生在臨床上的考慮和體會。錯漏之處，請包涵指正。
造影劑（又稱對比劑，contrast media）是為增強影像觀察效果而注入（或服用）到人體組織或器官的化學制品。這些製品的密度高於或低於周圍組織，形成的對比用於某些器械顯示圖像。
根據設備的成像原理不同，造影劑可以分為X射線造影劑、磁共振造影劑和超聲造影劑三大類。
其中，X射線造影劑應用於消化道造影檢查，常用的高密度造影劑有硫酸鋇和碘製劑，低密度造影劑最常見的為空氣，常規的胸腹X片就是以氣體在消化道內的自然分佈情況判斷病情，人為灌注空氣應用較少。
碘對比劑為三碘苯環衍生物，根據其滲透壓可分為高滲、次高滲、等滲三種類別，滲透壓的高低又與其化學結構有關。應當說明的一點是，滲透壓的高低是相對於人體血漿而言的，在一些舊的文獻資料中，“次高滲”被稱為“低滲”，是相對“高滲”而言。實際上，無論第一代或第二代，其滲透壓均較血漿高，而第一代則尤為明顯，其副作用也突出。
根據化學結構可分為離子型和非離子型；單體和二聚體。化學結構在此不做詳述，我們只要知道，在同等顯影效果下，“離子型”、“單體”造影劑副作用大於“非離子型”、“二聚體”。
表1：常用碘對比劑的分類和理化性質
1、硫酸鋇
硫酸鋇是一種惰性化學物質，不溶於水也不溶於酸，臨床上使用的是由純淨的醫用硫酸鋇粉末加水調製成混懸液。其在胃腸道內不被吸收，可使消化道與周圍器官形成明顯對比而清晰顯影。相較於碘製劑，硫酸鋇價格低廉，且一般不會導致體液改變。但是，由於其無法被吸收，鋇劑誤吸可能引起致死性吸入性肺炎[1,2]。
鋇劑吸入性肺炎
此外，鋇劑易沉積於腸腔，可致腸梗阻、闌尾炎。對於已存在的消化道穿孔（或造影檢查引起的消化道穿孔）可致嚴重化學性腹膜炎、腹腔膿腫，甚至在腸壁形成鋇劑肉芽腫而致腸狹窄[3-5]。
鋇劑沉積導致腸梗阻
目前多數資料認為，對於懷疑有消化道穿孔的患者，禁止使用鋇劑造影以防導致鋇劑相關性腹膜炎。除此之外，在年長兒及成人，鋇劑仍為消化道造影的主流，這主要是因為其顯影效果好、價格低廉。
對於新生兒，目前雖無指南共識對鋇劑使用做詳細說明，但綜合文獻資料及專家意見，一般認為鋇劑在新生兒造影中應當慎用，主要基於其以下特點：
1）由於新生兒胃呈橫形，容易變位扭轉，食管下端括約肌不發達，且檢查時為平臥體位，極易發生反流；
2）新生兒氣道細小，誤吸後更易堵塞氣道導致嚴重併發症，且在基層醫院可能難以及時搶救；
3）新生兒下消化道梗阻常為腸閉鎖、胎糞相關性腸梗阻、先天性巨結腸等疾病，在細長、功能欠佳的結腸中行鋇劑造影更易導致鋇劑沉積；
4）有時梗阻與炎症、穿孔難以鑑別或並存，尤其在非專科醫院更易誤診，使用鋇劑灌腸易導致鋇劑腹膜炎[6,7]。
2、泛影葡胺
泛影葡胺是第一代碘造影劑的代表，為離子型單體結構，其滲透壓為血漿的5~6倍，不良反應較多，最常見的包括噁心、嘔吐、疼痛和熱感等，目前臨床應用較少。《碘對比劑使用指南》[8]建議應儘量避免使用。
對於新生兒，使用該藥行消化道造影若發生返流誤吸可導致嚴重肺水腫和化學性肺炎，也可導致腸粘膜損傷，而誘發新生兒壞死性小腸結腸炎、敗血症[9,10]。
此外，其高滲作用易導致大量液體轉移至腸腔而導致循環血容量下降，對於有脫水、心臟病或腎功能不全的患兒亦存在潛在危險。若將泛影葡胺進行多倍稀釋，雖然滲透壓下降，但難以達到較好顯影效果。
3、碘海醇
碘海醇是第二代碘造影劑的代表，為非離子型單體結構，其滲透壓為血漿的2~3倍，不良反應較第一代明顯減少，目前臨床應用較多。
我院碘海醇被常規用於新生兒上消化道及下消化道、血管造影。行新生兒消化道造影時，結合實際情況將其以1:1~2用生理鹽水稀釋後使用，不僅可以使其接近血漿滲透壓，減少副反應，節省檢查費用，同時也不影響影像質量。
我院目前新生兒消化道造影使用碘海醇劑型為（350mg/ml*20ml），單價少於100元，可使用一瓶稀釋後共40~60ml，足夠滿足一次上/下消化道造影需要。即使少許反流誤吸或穿孔造影劑漏入腹腔，也未曾有發現明顯不良反應。
此外，由於其滲透壓仍相對較高，使用碘海醇對吻合口水腫狹窄、腸粘連、胎糞相關性腸梗阻也有一定治療作用。
4、碘克沙醇
碘克沙醇是第三代造影劑的代表，為非離子型雙體結構，其經過加入電解質（鈣、鈉）後成為平衡溶液，是目前唯一與血漿等滲的對比劑。碘克沙醇理論上副反應更少，但其價格較為昂貴，目前市場上常用50ml及100ml兩種劑型，單價分別約為340元及670元，用於新生兒消化道造影性價比相對較低。
造影劑在胎糞相關性腸梗阻的治療價值
在不同文獻資料中，胎糞相關性腸梗阻存在著相互混淆的多種命名，本文不做深究 [11]。此處指不存在合併胰腺囊性纖維性病變及腸閉鎖、腸扭轉、腸穿孔等器質性病變，由於胎糞粘稠排洩障礙導致的腸道梗阻，多見於低體重兒或早產兒。
有研究顯示，胎齡越小、首次胎糞排出時間越遲，胎糞排空時間越長 [12]。其主要原因考慮與早產兒胎糞成份異常導致胎糞稠厚、胃腸蠕動功能發育未全有關。
胎糞相關性腸梗阻（圖示充盈缺損為胎糞影）
相關文獻認為泛影葡胺對胎糞相關性腸梗阻有治療價值，因為過去的泛影葡胺中包含一種幫助粘稠胎糞溶解排洩的溼化因子——聚山梨酯（Tween-80）。目前的泛影葡胺中沒有Tween-80，藥效減弱，但其高滲透性對胎糞排出仍有幫助；而許多臨床醫生認為其他造影劑也一樣有效。其主要機制為促進水腫擴張腸壁將水分轉移至腸腔，減輕組織水腫，增強平滑肌收縮，稀釋腸內容物，緩慢增加腸腔壓力促使腸液通過狹窄梗阻部位。
泛影葡胺治療胎糞相關性腸梗阻成功率約為20%~40%，出現腸穿孔概率為2.7%~23%。此外還有導致低血壓、休克、新生兒壞死性小腸結腸炎等風險。成功率高的報道其併發症發生率也相對增加，研究分析考慮主要與灌腸時的對比劑、壓力大小、嘗試次數、醫生經驗有關 [13,14]。
表2：不同胎齡新生兒胎糞排空情況
具體操作
消化道造影是瞭解新生兒消化道情況、鑑別有無外科干預指徵的重要手段，對於新生兒其臨床應用價值較CT高。
一般來說，以嘔吐為主要表現的患兒多考慮為上消化道梗阻，一般建議行上消化道造影；以腹脹為主要表現的患兒多考慮為下消化道梗阻，一般行灌腸造影。
然而，在許多非專科醫院，由於臨床及影像醫生對新生兒外科疾病接觸較少、造影操作需家長配合、搬動患兒易導致各種監護管道脫落及寒冷應激反應等多方因素，消化道造影開展較少。對存在檢查困難的患兒，大多情況下，可使用床旁註入造影劑後間斷多次拍片的方法達到診斷目的。
行床旁上消化道造影時，可先拍一張腹部平片做為對比，回抽胃管排空胃內容物後根據患兒體重情況注入10~20ml造影液，拍片根據胃充盈情況必要時再追加造影液，或等待3~5分鐘後再次拍片觀察造影劑分佈情況。此方法可用於反覆嘔吐患兒，主要目的是排除腸旋轉不良等原因引起的十二指腸不全性梗阻。
同樣，對於腹脹患兒，尤其是一些正在接受呼吸機治療的早產低體重兒，可通過床旁灌腸造影對胎糞相關性腸梗阻、新生兒壞死性小腸結腸炎繼發腸狹窄等疾病做出初步診斷。檢查時，可使用新生兒口腔吸痰管經肛門插入約5cm，使用膠布或左手捏緊肛門固定管道後注入10~20ml造影劑，拍片後根據結腸充盈情況再追加造影劑量。由於造影劑基本不經胃腸道吸收，所以使用劑量取決於顯影效果，沒有具體限制。
若利用泛影葡胺治療早產兒相關性腸梗阻，操作前應建立靜脈通道並保證患兒有充足水分，適當稀釋後（與水1:1~3左右）於透視下進行灌腸，讓造影劑儘量到達梗阻點近端。也有學者報道在非透視下操作安全可行，其控制灌腸液量約10~15ml/Kg，控制灌注壓力50cmH₂O以下 [13,15]。
總結
總的來說，對於新生兒消化道造影，雖然無指南共識專門論述，但結合相關資料，無論是上消化道還是下消化道，若以診斷為目的，為避免出現嚴重併發症，應儘量選擇等滲或次高滲碘對比劑。若以治療為目的，可由具有相關經驗的臨床醫生使用泛影葡胺或次高滲對比劑謹慎操作[16]。 雖然床旁多次拍片可起部分診斷價值，但對非重症患者，仍應儘量於透視下監測造影劑充盈動態過程以避免漏診。
“新生兒急腹症”臨床影像總結，每個兒科醫生都要看看！（上）
“新生兒急腹症”臨床影像總結，每個兒科醫生都要看看！（下）
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本文來源：醫學界兒科頻道
本文作者：周佳亮
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