賣保險時說“萬一出了事兒包在我身上 ”；
保險理賠時卻道“這個我也搞不大懂”。
相信有不少人在接觸保險代理人時都碰到過類似的尷尬情況。
一起來看一例保險理賠糾紛。
保險代理人給自己家人辦理保險業務，最終卻因為自身的不專業少賠30萬元的。
保險代理人是否專業，其重要性可見一斑。
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引言案例
2017年2月13日，張女士為其愛女佔某在平安人壽處投保了一份少兒平安福終身壽險及附加少兒重疾險。附加少兒重疾險的保額為30萬，該附加險中還包括了少兒特定重疾，保額同樣是30萬；重疾陪護金2份，總計2.4萬元等其他可選部分。
辦理該保險業務的是張女士的丈夫佔先生，系平安人壽的保險代理人。
2017年9月13日，張女士的愛女佔某因出現抽搐病情被送往江西省兒童醫院住院至同年11月17日出院。出院診斷為：1.重症病毒性腦炎並癲癇持續狀態；2.肺部感染；3.感染後腦炎並非驚厥性癲癇持續狀態。
此後，佔某多次因患癲癇被送往江西省兒童醫院等處住院治療，病情之重，有增無減。
2019年6月14日，佔某因持續癲癇引發呼吸、循環衰竭、腦性癱瘓，最終不治夭亡。
之後，張女士主張其愛女在去世前的疾病狀態符合少兒特定重疾中的“嚴重癲癇”條款，故向平安人壽申請理賠30萬元保險金，但遭拒賠。
張女士不服，遂將平安人壽告上法庭。
爭議焦點
是否應當理賠該筆保險金是此次糾紛的關鍵所在。
但是，事情的來龍去脈其實並不是這麼簡單。
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爭議分析
首先，我們來看下張女士這份保單中的相關條款是如何約定的。
少兒特定重疾保險金條款約定：
被保險人經醫院確診初次發生本附加險合同約定的“少兒特定重疾”，但此前未發生本附加險約定的“重大疾病”，保險人按照基本保險金額給付少兒特定重疾保險金；少兒特定重疾保險金給付以一次為限；保險人給付少兒特定重疾保險金後，本附加險合同繼續有效，基本保險金額不變等。
關於附加少兒重疾險合同的終止，有如下約定：
若您未投保本附加險合同保險責任可選部分，我們給付重大疾病保險金後，本附加險合同終止；重大疾病陪護保險金按月給付，每份每月給付2000元，連續給付6個月，重大疾病陪護保險金累計給付達到6次時，本附加險合同終止。
我們先解讀一下上述兩個條款的含義，用大白話來解釋就是說：
1.如果先理賠了少兒特定重疾30萬元，後續仍然可以理賠重大疾病保險金30萬；但是次序相反則不行，即如果先理賠了重大疾病保險金，那麼少兒特定重疾就不能再賠了，並且該附加少兒重疾險就終止了。
2.如果理賠了6次重疾陪護保險金，具體到張女士的情況，就是2.4萬，那麼該附加少兒重疾險也就終止了。
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我們再來看下與張女士愛女病情相關的條款是如何約定的：
45種重大疾病之深度昏迷：
指因疾病或意外傷害導致意識喪失，對外界刺激和體內需求均無反應，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分級結果為5分或5分以下，且已經持續使用呼吸機及其它生命維持系統96小時以上。
10種少兒特定重疾之“嚴重癲癇”：
本病須由神經科或兒科專科醫生根據典型臨床症狀和腦電圖及MRI、PET、CT等影像學檢查確診，理賠時必須提供6個月以上的相關病歷記錄。
原來，經法院認定後的事實是這樣的：
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2017年9月21日，張女士以被保險人符合少兒特定重疾中的“嚴重癲癇”為由向平安人壽申請理賠少兒特定重疾保險金，但平安人壽以不符合理賠標準（沒有6個月以上的相關病歷）為由拒賠。
張女士在平安人壽拒賠後，又重新提交材料，以滿足重大疾病中的“深度昏迷”為由提出申請理賠。
平安人壽在審核被保險人佔某的住院病歷資料以及格拉斯哥昏迷分級評分表（3分）等材料後，認為符合平安附加少兒重疾險條款約定的45種重大疾病之一“深度昏迷”的賠付標準，故同意賠付重大疾病保險金30萬元及重疾陪護金2.4萬等其他保險金，並終止附加少兒重疾險合同。
法院認為，佔先生作為平安人壽的業務員和被保險人父親的雙重角色，理應知悉案涉保險條款的相關內容，也應清楚其妻子張女士向平安人壽申請理賠重大疾病保險金後就無法再申請少兒特定重疾險的理賠了。
最終，二審法院駁回了張女士的上訴，維持一審原判，
平安人壽無需理賠該筆少兒特定重疾保險金。磐石君有話說
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磐石君雖然很同情張女士夫婦的不幸遭遇，但是在保險層面就事論事而言，佔先生作為保險代理人本可以做得更好、更專業。
真的不是“事後諸葛”。
至少從結果上來看，張女士愛女的病情是完全可以通過專業的
理賠次序獲得兩次30萬元的保險金的，即先以“嚴重癲癇”申請少兒特定重疾保險金30萬元，之後再以“深度昏迷”申請重大疾病保險金30萬元。一個專業的保險代理人不僅要在投保時盡責地為客戶量身定製保險計劃，更重要的是在理賠階段，根據客戶的實際情況與保險合同的相關約定，給到客戶專業的分析和建議。
保險合同晦澀難懂，如果連銷售保險的保險代理人都搞不清楚合同的主要內容，那在磐石君看來，這樣的保險代理人是根本沒有資格向任何人推薦保險的，包括他自己。
引言案例的案號：(2020)贛11民終628號
