卖保险时说“万一出了事儿包在我身上 ”；
保险理赔时却道“这个我也搞不大懂”。
相信有不少人在接触保险代理人时都碰到过类似的尴尬情况。
一起来看一例保险理赔纠纷。
保险代理人给自己家人办理保险业务，最终却因为自身的不专业少赔30万元的。
保险代理人是否专业，其重要性可见一斑。
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引言案例
2017年2月13日，张女士为其爱女占某在平安人寿处投保了一份少儿平安福终身寿险及附加少儿重疾险。附加少儿重疾险的保额为30万，该附加险中还包括了少儿特定重疾，保额同样是30万；重疾陪护金2份，总计2.4万元等其他可选部分。
办理该保险业务的是张女士的丈夫占先生，系平安人寿的保险代理人。
2017年9月13日，张女士的爱女占某因出现抽搐病情被送往江西省儿童医院住院至同年11月17日出院。出院诊断为：1.重症病毒性脑炎并癫痫持续状态；2.肺部感染；3.感染后脑炎并非惊厥性癫痫持续状态。
此后，占某多次因患癫痫被送往江西省儿童医院等处住院治疗，病情之重，有增无减。
2019年6月14日，占某因持续癫痫引发呼吸、循环衰竭、脑性瘫痪，最终不治夭亡。
之后，张女士主张其爱女在去世前的疾病状态符合少儿特定重疾中的“严重癫痫”条款，故向平安人寿申请理赔30万元保险金，但遭拒赔。
张女士不服，遂将平安人寿告上法庭。
争议焦点
是否应当理赔该笔保险金是此次纠纷的关键所在。
但是，事情的来龙去脉其实并不是这么简单。
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争议分析
首先，我们来看下张女士这份保单中的相关条款是如何约定的。
少儿特定重疾保险金条款约定：
被保险人经医院确诊初次发生本附加险合同约定的“少儿特定重疾”，但此前未发生本附加险约定的“重大疾病”，保险人按照基本保险金额给付少儿特定重疾保险金；少儿特定重疾保险金给付以一次为限；保险人给付少儿特定重疾保险金后，本附加险合同继续有效，基本保险金额不变等。
关于附加少儿重疾险合同的终止，有如下约定：
若您未投保本附加险合同保险责任可选部分，我们给付重大疾病保险金后，本附加险合同终止；重大疾病陪护保险金按月给付，每份每月给付2000元，连续给付6个月，重大疾病陪护保险金累计给付达到6次时，本附加险合同终止。
我们先解读一下上述两个条款的含义，用大白话来解释就是说：
1.如果先理赔了少儿特定重疾30万元，后续仍然可以理赔重大疾病保险金30万；但是次序相反则不行，即如果先理赔了重大疾病保险金，那么少儿特定重疾就不能再赔了，并且该附加少儿重疾险就终止了。
2.如果理赔了6次重疾陪护保险金，具体到张女士的情况，就是2.4万，那么该附加少儿重疾险也就终止了。
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我们再来看下与张女士爱女病情相关的条款是如何约定的：
45种重大疾病之深度昏迷：
指因疾病或意外伤害导致意识丧失，对外界刺激和体内需求均无反应，昏迷程度按照格拉斯哥昏迷分级结果为5分或5分以下，且已经持续使用呼吸机及其它生命维持系统96小时以上。
10种少儿特定重疾之“严重癫痫”：
本病须由神经科或儿科专科医生根据典型临床症状和脑电图及MRI、PET、CT等影像学检查确诊，理赔时必须提供6个月以上的相关病历记录。
原来，经法院认定后的事实是这样的：
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2017年9月21日，张女士以被保险人符合少儿特定重疾中的“严重癫痫”为由向平安人寿申请理赔少儿特定重疾保险金，但平安人寿以不符合理赔标准（没有6个月以上的相关病历）为由拒赔。
张女士在平安人寿拒赔后，又重新提交材料，以满足重大疾病中的“深度昏迷”为由提出申请理赔。
平安人寿在审核被保险人占某的住院病历资料以及格拉斯哥昏迷分级评分表（3分）等材料后，认为符合平安附加少儿重疾险条款约定的45种重大疾病之一“深度昏迷”的赔付标准，故同意赔付重大疾病保险金30万元及重疾陪护金2.4万等其他保险金，并终止附加少儿重疾险合同。
法院认为，占先生作为平安人寿的业务员和被保险人父亲的双重角色，理应知悉案涉保险条款的相关内容，也应清楚其妻子张女士向平安人寿申请理赔重大疾病保险金后就无法再申请少儿特定重疾险的理赔了。
最终，二审法院驳回了张女士的上诉，维持一审原判，
平安人寿无需理赔该笔少儿特定重疾保险金。磐石君有话说
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磐石君虽然很同情张女士夫妇的不幸遭遇，但是在保险层面就事论事而言，占先生作为保险代理人本可以做得更好、更专业。
真的不是“事后诸葛”。
至少从结果上来看，张女士爱女的病情是完全可以通过专业的
理赔次序获得两次30万元的保险金的，即先以“严重癫痫”申请少儿特定重疾保险金30万元，之后再以“深度昏迷”申请重大疾病保险金30万元。一个专业的保险代理人不仅要在投保时尽责地为客户量身定制保险计划，更重要的是在理赔阶段，根据客户的实际情况与保险合同的相关约定，给到客户专业的分析和建议。
保险合同晦涩难懂，如果连销售保险的保险代理人都搞不清楚合同的主要内容，那在磐石君看来，这样的保险代理人是根本没有资格向任何人推荐保险的，包括他自己。
引言案例的案号：(2020)赣11民终628号
