抗逆转录病毒疗法（ART）是目前HIV防治工作的主流方案。对于大多数感染者来说，一般病毒载量控制得越好，照理讲CD4也会升得越快。然而，在某些情况下，CD4+T细胞群未完全恢复，并且这些免疫无应答者或免疫重建不良者（INR）的死亡率会增加。
什么是极端免疫衰退？
ART的目标是抑制HIV-1复制并重建CD4+T细胞，但最近JCI insight杂志上发表了一份报告，称存在CD4+T细胞反常下降的HIV感染者，这种免疫学结果就被定义为极端免疫衰退（EXID）。
该研究将EXID的临床和免疫学特征与免疫应答者（IR）、免疫无应答者（INR）、健康对照（HC）和特发性CD4+淋巴细胞减少症（ICL）患者进行比较，发现EXID患者的免疫系统甚至比免疫无应答者的更差。
免疫无应答者持续服用抗病毒药物4年，CD4+T平均增加193个细胞/μL。对ART反应正常的参与者CD4+T增加了两倍以上。相比之下，5例EXID参与者平均下降了157个CD4+T细胞/μL，同时却始终保持病毒抑制。
据NIAID研究团队称，在所研究的5个人中EXID原因都不一样。具体而言，2例产生了攻击其自身T细胞的抗体，而另外2例具有过度活跃的细胞免疫应答导致炎症增加。
该研究最后讨论认为是抗病毒治疗个体中CD4 + T细胞耗竭的新机制，特别是自身免疫和炎症小体/半胱天冬酶-1激活。但EXID目前毕竟都是比较罕见的情形，更多人可能面临的是CD4升不上去的困境。
CD4恢复不良，怎么办
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巴西多变量分析：以整合酶抑制剂为基础的方案有助于CD4细胞功能恢复
该研究纳入了年龄15岁以上且在2014年1月-2017年7月期间接受TLE(TDF+3TC+EFV)或者TLD(TDF+3TC+DTG)方案进行治疗的患者。
在多变量分析显示，TLD组的患者相比TLE组更可能出现CD4计数200 cells/mm3以上的增长；即对于优先考虑免疫重建者，相较于依非韦仑，接受整合酶抑制剂（DTG）为基础的ART方案更有利于CD4细胞计数恢复。
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评估CD4恢复不良的原因
检查所用药物是否会引起CD4或者白细胞减少，如干扰素、齐多夫定、癌症化疗等。如果可能，应在专业医生指导下替代或停止使用。
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针对机会性感染的治疗选择
尽管病载实现抑制，但如果CD4没有回升，往往容易合并其他并发症导致死亡，其中机会性感染（OIs）就是目前主要的致死因素。
目前针对机会性感染推荐根据以下时机进行治疗
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目前不推荐通过添加新的抗病毒药物强化方案以改善CD4细胞的恢复或减少免疫激活
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目前不推荐任何干预措施
目前不推荐任何增加CD4细胞计数和/或减少免疫激活的干预措施（特别是不建议使用白细胞介素-2），因为在ART介导的病毒抑制期间没有任何干预措施可以降低发病率或死亡率。
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目前不推荐使用免疫激活和炎症标志物的临床监测
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注重慢病管理
注重解决慢性疾病的可改变风险因素（如鼓励戒烟、健康饮食和运动、治疗高血压和高脂血症等）。
结语
随着抗病毒治疗的进步，HIV流行趋势渐稳，并且世界各国都在朝着“4个90”的目标不断努力，争取早日终结HIV流行；但不可否认，类似CD4恢复不良或极端免疫不良等情形也陆续出现。
我们期待更多科研临床成果早日解决难题，但更重要的是，大家都早检测、早诊断、早治疗，往往能避免更多悲剧。而CD4也不是唯一指标，临床上仍应该综合病载、CD4、CD4/CD8比值等数据以更好地分析治疗。
参考资料
1.https://insight.jci.org/articles/view/127113
2.https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
3.Phillip Chan，et al. CROI 2019. Abstract 440
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