抗逆轉錄病毒療法（ART）是目前HIV防治工作的主流方案。對於大多數感染者來說，一般病毒載量控制得越好，照理講CD4也會升得越快。然而，在某些情況下，CD4+T細胞群未完全恢復，並且這些免疫無應答者或免疫重建不良者（INR）的死亡率會增加。
什麼是極端免疫衰退？
ART的目標是抑制HIV-1複製並重建CD4+T細胞，但最近JCI insight雜誌上發表了一份報告，稱存在CD4+T細胞反常下降的HIV感染者，這種免疫學結果就被定義為極端免疫衰退（EXID）。
該研究將EXID的臨床和免疫學特徵與免疫應答者（IR）、免疫無應答者（INR）、健康對照（HC）和特發性CD4+淋巴細胞減少症（ICL）患者進行比較，發現EXID患者的免疫系統甚至比免疫無應答者的更差。
免疫無應答者持續服用抗病毒藥物4年，CD4+T平均增加193個細胞/μL。對ART反應正常的參與者CD4+T增加了兩倍以上。相比之下，5例EXID參與者平均下降了157個CD4+T細胞/μL，同時卻始終保持病毒抑制。
據NIAID研究團隊稱，在所研究的5個人中EXID原因都不一樣。具體而言，2例產生了攻擊其自身T細胞的抗體，而另外2例具有過度活躍的細胞免疫應答導致炎症增加。
該研究最後討論認為是抗病毒治療個體中CD4 + T細胞耗竭的新機制，特別是自身免疫和炎症小體/半胱天冬酶-1激活。但EXID目前畢竟都是比較罕見的情形，更多人可能面臨的是CD4升不上去的困境。
CD4恢復不良，怎麼辦
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巴西多變量分析：以整合酶抑制劑為基礎的方案有助於CD4細胞功能恢復
該研究納入了年齡15歲以上且在2014年1月-2017年7月期間接受TLE(TDF+3TC+EFV)或者TLD(TDF+3TC+DTG)方案進行治療的患者。
在多變量分析顯示，TLD組的患者相比TLE組更可能出現CD4計數200 cells/mm3以上的增長；即對於優先考慮免疫重建者，相較於依非韋侖，接受整合酶抑制劑（DTG）為基礎的ART方案更有利於CD4細胞計數恢復。
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評估CD4恢復不良的原因
檢查所用藥物是否會引起CD4或者白細胞減少，如干擾素、齊多夫定、癌症化療等。如果可能，應在專業醫生指導下替代或停止使用。
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針對機會性感染的治療選擇
儘管病載實現抑制，但如果CD4沒有回升，往往容易合併其他併發症導致死亡，其中機會性感染（OIs）就是目前主要的致死因素。
目前針對機會性感染推薦根據以下時機進行治療
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目前不推薦通過添加新的抗病毒藥物強化方案以改善CD4細胞的恢復或減少免疫激活
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目前不推薦任何干預措施
目前不推薦任何增加CD4細胞計數和/或減少免疫激活的干預措施（特別是不建議使用白細胞介素-2），因為在ART介導的病毒抑制期間沒有任何干預措施可以降低發病率或死亡率。
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目前不推薦使用免疫激活和炎症標誌物的臨床監測
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注重慢病管理
注重解決慢性疾病的可改變風險因素（如鼓勵戒菸、健康飲食和運動、治療高血壓和高脂血症等）。
結語
隨著抗病毒治療的進步，HIV流行趨勢漸穩，並且世界各國都在朝著“4個90”的目標不斷努力，爭取早日終結HIV流行；但不可否認，類似CD4恢復不良或極端免疫不良等情形也陸續出現。
我們期待更多科研臨床成果早日解決難題，但更重要的是，大家都早檢測、早診斷、早治療，往往能避免更多悲劇。而CD4也不是唯一指標，臨床上仍應該綜合病載、CD4、CD4/CD8比值等數據以更好地分析治療。
參考資料
1.https://insight.jci.org/articles/view/127113
2.https://aidsinfo.nih.gov/guidelines
3.Phillip Chan，et al. CROI 2019. Abstract 440
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