結核病是艾滋病患者死亡的重要原因。2013 年，共有 36 萬名艾滋病患者死於結核病，且高達半數的艾滋病患者合併結核感染。屍檢數據提示 32％～45% 的艾滋病死亡可歸因於結核感染，且高達半數患者直至屍檢才被最終確診。
提高結核病診斷能力對艾滋病患者來說非常重要。CD4 細胞計數低的艾滋病患者更易出現播散性或粟粒性肺結核，而不出現特異性的症狀、痰塗片和胸片陰性。然而，在中等收入和低收入群體中，5 人中就有 1 人 CD4 細胞計數＜100/μL。
播撒性肺結核可以表現為出現脈絡膜結核，某些患者早期可以從眼部檢查找到跡象。實際上，William Osler 和 Ernst Fuchs 早在 100 多年前就詳細描述過該診斷的價值，但是卻被 WHO 的結核診斷指南所忽略了。
最近，來自美國的 David Heiden 博士等在 The Lancet Infect Dis 上發表文章，重新探討眼部檢查診斷播散性結核的方法，討論診斷方法被忽視的歷史原因，以及新的檢查技術在該方面的臨床價值與應用。
眼部結核診斷的歷史
結核可以通過直接或間接血源性播散引起眼睛及附件組織的感染。其臨床表現都有非常詳細的描述。早期一系列來自美國的屍檢發現出現在脈絡膜的感染灶代表了系統性播散，並且這些感染病原體是患者死亡的主要原因。
對於播散性結核，眼部檢查比胸片更靈敏：眼部檢出率 52%，胸片檢出率 25%。只是 1950 年後的 40 多年裡，精通眼部檢查的美國和西歐國家粟粒性肺結核的發病率顯著降低，其診斷價值也就被忽視了。直到 1990 年，結核病發生率高的地域出現大量艾滋病患者。
在兩項研究中，特別提到了診斷脈絡膜結核患者之後發現的結核分枝桿菌引起的菌血症。許多當代的研究者才開始重提眼科檢查在結核診斷上的價值。1990 年後的諸多研究表明，在結核高發的亞洲地區，結核感染的患者中 5％～20% 檢測到脈絡膜結節，而患者通常沒有症狀。
脈絡膜結核的診斷及臨床價值
脈絡膜是眼睛的「外套」，在視網膜下為其提供營養和氧氣，帶走光線聚焦在黃斑上產生的熱量，這可能是為什麼脈絡膜在人體單位組織血流量最大的，也使脈絡膜成為富含氧氣的組織，堪比肺尖部。因而脈絡膜結核最常見的眼部結核類型。
脈絡膜結核可發生於一只或兩隻眼中，距離視神經幾個視盤直徑的距離。臨床上脈絡膜結核病灶很小（佔視盤的 1/3 或 1/2），扁平或凸起的灰黃色病變，質地軟，邊界模糊。結節可為單發或多發（有時超過 50 個），大部分眼睛損害小於五處。如果感染點擴大到幾個視盤直徑，即可稱為結核瘤或脈絡膜肉芽腫。基於診斷原因，統一稱為脈絡膜結核。
圖. 經典的脈絡膜結核視網膜成像圖：視盤位於 6 點鐘位置，脈絡膜結核位於鼻側上部，位於視網膜血管下方，病灶為視盤 1/3 大小。
脈絡膜結核有特徵性的外觀。但是結節病、隱球菌和其他病原體感染、淋巴瘤、惡性腫瘤轉移，也會產生類似的病灶。特別是早期無症狀表現的隱球菌病（如隱球菌抗原血癥），其發病率也和結核病相似，但脈絡膜損害極少是隱球菌病的早期特徵。
如果患者有腦膜炎體徵和脈絡膜損害，必須做腰穿檢查。然而，在結核病高發地區，CD4 細胞計數低的艾滋病患者，出現脈絡膜肉芽腫診斷脈絡膜結核的陽性預測值較高，可結合對治療的反應診斷。
臨床上，易感人群的脈絡膜肉芽腫是播散性結核的眼部證據。就像鉅細胞病毒性視網膜炎被認為是定義艾滋病的疾病一樣。因 70% 的患者無眼部症狀，因此所有的患者都應該做眼部檢查。
識別脈絡膜結核有助於臨床醫生做出重要的臨床決策：一是在獲得影像學和病原學證據前立即開始抗結核治療；二是如果考慮出現耐藥結核，臨床醫師可以立即發現獲取更加積極的方法獲得細菌性標本進行檢測，獲得耐藥信息。
艾滋病患者的眼部檢查方法
眼部檢查由臨床醫生操作，專業的眼科醫生只是給予培訓、支持和質量把關。2007 年開始，緬甸、中國、俄羅斯的臨床醫生已開始使用間接檢眼鏡，雖然最初只是為了鉅細胞病毒性視網膜炎。
目前，尚不清楚最適宜進行眼部檢查的 CD4 細胞計數的標準臨界值。CD4 細胞＜200/μL 的患者中肺外結核最常見；CD4＜100/μL 的患者播散性結核和粟粒性結核更常見，這部分患者鉅細胞病毒性視網膜炎佔到 5％～20%。
15％～50% 的低 CD4 細胞患者存在棉絮斑，這與高 HIV 病毒載量強相關。使用抗逆轉錄病毒聯合療法（ART）後可自行消失，臨床上可通過監測棉絮斑評價對 ART 療效的反應。另外，僅 1%～3% 患者眼部檢查顯示眼梅毒、壞死性皰疹視網膜病或弓形蟲感染。
總之，早期發現播散性肺結核對低 CD4 細胞的艾滋病人來說至關重要，延誤診斷導致高死亡率。脈絡膜結核是經常被忽視的診斷性表現，建議對所有 CD4 細胞＜100/μL 的艾滋病人在門診、住院和床旁檢測時做間接檢眼鏡檢查。
視網膜的檢查應成為這些患者最基本的初始臨床評價指標。如果患者一旦出現眼部症狀或臨床上疑似結核感染，則不管 CD4 的數量，都要間接檢眼鏡檢查。呼籲 WHO 能出臺合適的眼部檢查指南，支持各國增加該項服務。同時也鼓勵具有可操作性的研究促進間接檢眼鏡檢查在臨床實踐中的應用。
來源：江蘇省人民醫院皮膚性病科
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