無論mHSPC期還是mCRPC期，含阿比特龍的新型內分泌治療方案均是更佳選擇。
病例一覽
■病史介紹
45歲男性患者，因“無痛性間斷初始肉眼血尿20天，右側腰腹部疼痛3天”入院；既往體健，無特殊家族史。
■檢查結果查體：右腎區叩擊痛（+），指診示前列腺III度增生，質地堅硬，表面欠光滑，可觸及硬結，與直腸壁活動性尚可。實驗室檢查：總前列腺特異抗原（tPSA）301ng/ml，血肌酐300μmol/L，尿素15.24mmol/L。病理：穿刺活檢（左右尖1，左右尖2，左右中1，左右中2，左右底1，左右底2）示前列腺腺癌，WHO/ISUP分級分組：Gleason4+4=8分/4組。腹盆腔MRI：前列腺大小約56mm*63mm*80mm（150ml），中央可見64mm*78mm不規則環形DWI高信號腫塊，T2WI信號不均勻，內見囊性信號，邊緣欠清，向上突入膀胱。
前列腺癌累及膀胱，雙側輸尿管盆段受侵，雙側腎盂、輸尿管擴張積水，右側肛提肌異常信號，考慮受累；腹膜後、腹主動脈旁、雙側髂血管旁、閉孔、右側坐骨直腸窩、右側腹股溝及盆腔多發腫大淋巴結，考慮轉移。
圖1 MRI結果
（圖片來自喬建坤醫生真實病例）
胸部CT：縱隔及鎖骨上未見腫大的淋巴結。骨掃描：腰椎退行性改變。■初步診斷
前列腺癌cT4N1M1a；腎功能不全，雙腎積水。
■治療經過
2019年5月起首先為患者採取戈舍瑞林與比卡魯胺組成的聯合雄激素阻斷（CAB）治療，治療後PSA顯著下降，患者的腰痛及血尿症狀消失。
圖2 患者CAB治療後的PSA及血肌酐曲線
（圖片來自喬建坤醫生真實病例）
隨後多次複查彩超，結果顯示患者的雙腎積水不斷好轉直至基本正常，前列腺體積顯著縮小：
- 2019-6-3：雙腎輕度積水，雙側輸尿管擴張，前列腺增大伴瀰漫性不均質改變，體積160ml，內腺突入膀胱，殘餘尿30ml；
- 2019-8-15：右腎積水，前列腺增大伴不均質改變，體積75ml，前列腺後壁實性結節（大小約30mm*16mm），殘餘尿70ml；
- 2019-10-14：雙腎形態如常，前列腺增大伴不均質改變，體積70ml，殘餘尿10ml。
但到了2020年1月，患者出現排尿困難，對其進行留置導尿。複查PSA明顯升高至26.52ng/ml，睪酮為30.34ng/dl，肌酐正常。判斷其病情出現進展。
複查盆腔MRI示：前列腺癌，局部範圍較2019年5月時略減小，腫塊侵犯雙側精囊腺、直腸前壁及左輸尿管下段，雙側髂血管旁、右側坐骨直腸窩、右側腹股溝多發腫大的淋巴結，部分較前增大。複查骨ECT示：脊柱椎體退行性改變，四肢骨關節炎。
綜合上述檢查結果，診斷其為轉移性去勢抵抗性前列腺癌（mCRPC）。很快為患者調整治療方式，採取雄激素剝奪治療（ADT）+阿比特龍1000mg qd +潑尼松5mg bid。患者病情很快好轉，自述“排尿症狀緩解，拔除導尿管可排尿，偶有腰痛”。
2020年3月複查PSA，已明顯下降為12.27ng/ml，睪酮降至4.93nd/dl，血肌酐115μmol/L。
病例分析
此患者初診時為極高危轉移性激素敏感性前列腺癌（mHSPC），伴腎功能不全及雙腎積水。經CAB治療後PSA從300ng/ml顯著下降至4ng/ml左右的較低水平，腎積水及腰痛、血尿等症狀逐漸消失。
然而好景不長，半年多後患者再次出現排尿困難等不適，且PSA升至26.53ng/ml，睪酮也顯著升高，影像學檢查結果同樣提示病情進展。患者自此進入mCRPC階段，亟需調整治療。
治療團隊選擇為患者採取指南推薦的mCRPC一線治療方案，即ADT+阿比特龍+潑尼松組成的新型內分泌治療方案。這一措施顯示出了立竿見影的療效，患者很快可以自主排尿，僅偶有腰痛；兩個月後複查，PSA和睪酮均顯著下降。病情得到了良好控制，兩個月後複查時狀況較好。
病例提供專家
喬建坤教授
喬建坤，醫學博士、主任醫師、碩士生導師，入選內蒙古“草原英才”青年創新創業工程第二層次；中華醫學會泌尿外科分會尿控學組中青年醫師聯盟成員；內蒙古醫師協會泌尿外科分會委員，內蒙古抗癌協會泌尿男生殖腫瘤分會委員；內蒙古數字轉化醫學會理事；內蒙古自治區中醫藥學會中西醫結合生殖醫學分會委員，內蒙古醫院協會博士管理分會委員。
專家點評■點評1
本例患者初診時為極高危mHSPC，經CAB治療後雖PSA顯著降低、伴隨症狀緩解，但PSA始終大於4ng/ml，睪酮水平最低時也有21.39ng/dl。根據SWOG 9346研究及Klotz等的PR-7研究，PSA及睪酮水平與前列腺癌患者的生存預後與很大相關性：去勢治療7個月之後PSA水平＞4ng/ml者，中位生存期僅13個月；內分泌治療第一年中位睪酮水平≥1.7nmol/L者，平均進展至CRPC時間僅3.62年。可見，採取CAB治療的這位患者預後恐怕不容樂觀。
經CAB治療7個月後，患者果然進展為mCRPC，並出現排尿困難等症狀。此時治療團隊果斷為其優化治療方式，改用ADT+阿比特龍+潑尼松組成的新型內分泌治療方案。這是國外權威前列腺癌治療指南及中國前列腺癌診治專家共識的共同推薦，其治療效果和安全性經過了臨床對照試驗和真實世界研究的雙重認證。採用新型內分泌治療方案後，患者PSA顯著下降，恢復自主排尿功能，症狀極大緩解。
專家簡介
譚朝暉教授
譚朝暉，教授、主任醫師，內蒙古自治區人民醫院泌尿外科科主任，內蒙古自治區泌尿外科研究所副所長。內蒙古醫師協會泌尿外科醫師分會副主任委員、內蒙古醫學會泌尿外科分會副主任委員、內蒙古抗癌協會泌尿男生殖協會副主任委員、中國醫師協會科普分會全國委員會、中國前列腺治療康復技術創新聯盟專家委員會副主任、亞洲男科學會前列腺癌學組委員、北京醫學獎勵基金會特聘專家、《內蒙古醫學雜誌》編委。
■點評2
該患者以血尿和腰痛起病，經全面檢查後，於2019年5月初確診為轉移性前列腺癌，cT4N1M1a（極高危）。其治療面臨“未雨綢繆”或“亡羊補牢”的選擇，“未雨綢繆”意味著當患者處於內分泌敏感的mHSPC期時即為其使用“一步到位、重錘猛擊”的新型內分泌治療。但出於某些原因，患者最終接受了CAB治療方案。治療一度見效，但7個月後依然發生進展，轉入mCRPC階段，提示CAB並非最佳治療選擇。
至此，治療團隊選擇“亡羊補牢”，改用含阿比特龍的新型內分泌治療方案，迅速控制了病情，患者PSA下降的同時症狀均有好轉。這個案例提示，對於新診斷的高危/極高危mHSPC，含阿比特龍的新型內分泌治療或是更好選擇。LATITUDE等研究均證實，ADT+阿比特龍+潑尼松方案相較於其他治療，能夠更有效延長生存、改善症狀、提高生活質量，同時避免或推遲病情進展，安全性較好。國內外指南目前均推薦該方案應用於高危mHSPC的一線治療。
專家簡介
易發現教授
易發現，醫學博士、主任醫師、碩士研究生導師，內蒙古醫科大學附屬醫院泌尿外科主任、外科教研室副主任。內蒙古醫師協會男科專業委員會主任委員、中國醫師協會男科與性醫學分會常委、中華醫學會男科學分會青年委員、中國醫師協會泌尿外科分會尿路修復重建學組委員、亞洲男科協會委員、北京醫學獎勵基金會泌尿外科分會委員、中國中西醫結合學會泌尿外科專業委員會東北地區尿石症防治基地副主任、海峽兩岸醫藥衛生交流協會泌尿外科專業委員會委員、中國研究型醫院學會泌尿外科學專業委員會委員、內蒙古醫學會泌尿外科分會副主任委員、內蒙古醫師協會泌尿外科專業委員會副主任委員、內蒙古抗癌協會泌尿外科分會副主任委員、內蒙古泌尿外科質控中心副主任、《內蒙古醫學雜誌》編委。
