肺栓塞是體循環的各種栓子脫落阻塞肺動脈及其分支引起肺循環障礙的臨床病理生理綜合徵（英文是pulmonary embolism），患者突然發生不明原因的虛脫、面色蒼白、出冷汗、呼吸困難者、胸痛、咳嗽等，並有腦缺氧症狀如極度焦慮不安、倦怠、噁心、抽搐和昏迷。臨床上以突發呼吸困難、咯血、胸痛三聯徵為典型表現。
最早關於肺栓塞的文獻是1960年代有一篇關於6例肺栓塞患者的報道，其中有4例死亡，因此過去的教科書提到肺栓塞都說是死亡率很高的一種疾病，需要引起大家的重視。1975年美國專家曾估計僅在美國每年肺栓塞的發病人數有63萬，其中有20萬死亡病例，從下圖可以看到當年所預測的情況，在63萬患者中有40萬漏診，比例高達71%，而漏診的病人中死亡比例達30%。即使診斷出來也經過治療，最終死亡的比例也達到8%，看到這些恐怖的數字，不論是醫生還是患者都會感到緊張和恐慌。
應該說早年我們對肺栓塞的認識嚴重不足，也缺乏對肺栓塞危險因素的評估，因此在大手術患者（如骨科手術和胸腹部臟器手術）、產婦生產後長期臥床，極易發生肺栓塞導致病人猝死。我就曾聽說過這樣的一個故事：一個老年女性在某三甲大醫院行腸癌手術，術後沒有進行早期康復治療（原因很多，包括患者怕痛、家屬和患者觀念希望靜養、醫護人員的認識不足和缺乏訓練），在術後3周患者要求自行上廁所，結果在家人攙扶下上衛生間後，突發肺栓塞經搶救無效死亡。
在術後出現猝死的患者中，肺栓塞有非常高的比例，但是30年前肺栓塞卻被認為是一種少見病，問題在於肺栓塞的確診非常麻煩。以往是通過肺血管造影來明確，但是這種方法僅能少數幾個大醫院才能進行，對醫院設備和人員技術要求比較高。
（ 圖片來自網絡）
不過隨著CT技術的應用，特別是肺血管CT造影掃描（簡稱CTPA）的普及，我們能夠發現越來越多的肺栓塞病例，從而使得肺栓塞得到及時的診斷和治療。相應的由於很多輕症肺栓塞病人被大量發現和治療，從而使肺栓塞的死亡率也迅速下降。也發現肺栓塞的病例雖然的確不少，但也沒有原先預估的那麼多。同時正是肺血管CT檢查的普及，也同樣帶來了另一個問題--過度診斷。今天我給大家介紹一篇文獻《美國肺栓塞的時間趨勢--關於過度診斷》，來談談肺栓塞中的過度診斷。
CTPA是1998年開始應用於肺栓塞的診斷，隨後得到迅速的發展，在美國，自2001年到2006年之間，CTPA的檢查數量增長了11倍。2007年在美國就有260萬人接受了CTPA的檢查。隨著檢查的增多，出現了一個必然的結果，就是沒有臨床治療意義的小血栓數量明顯增多。那是不是意義著肺栓塞就存在過度診斷呢？我們可以看看下面三個模型：
我們先看一下最左邊的模型，將圖片放大，就是疾病發生率和死亡率同步上升，因此認為這個病不存在過度診斷。
接下來看看中間的模型，圖片放大如下。發病率明顯增加，但死亡絕對人數和死亡率卻明顯下降。
最右邊的模型，我們發現發病率雖然明顯增加，但是死亡人數基本不變，結果就是死亡率下降，這就是過度診斷的模型。
那麼，肺栓塞屬於哪一種類型呢？我們可以看一下在CTPA廣泛應用前後肺栓塞發病率和死亡率的變化，實線的是所有肺栓塞病例（包括臨床症狀不典型或者病症輕微），短破折線的是以肺栓塞為主要診斷的病例，而長破折線的是肺栓塞的死亡率。很明顯，在1998之後肺栓塞的發病率直線上線，僅僅過了8年，到2006年肺栓塞的發病率增加了81%。而死亡率則不升反降，從每10萬人12.3人下降到11.9人。
再看一下具體數字，我們可以看到2006年肺栓塞的診斷較1998年和1993年均有明顯增加（110726 vs 126887 vs 258602)，但總體死亡率卻有明顯下降（7.1%vs6.7%vs3.7%）。
因此總的看來，肺栓塞從以往的少見病變成常見病多發病的同時，其死亡率高預後差的印象也逐漸讓位於死亡低預後良好。肺栓塞病死率的下降除了和診斷率提高有關，還和治療手段的改進有關。目前除少數危重患者需要溶栓治療以外，大多數患者僅需要抗凝治療，總體上治療的安全性是良好的。但由於抗凝和溶栓治療也存在出血的風險性，有些患者可能死於治療發生的副作用。文中提到了隨著CTPA技術的普及，診斷肺栓塞病人增多，抗凝治療的增多，相應帶來了一些併發症也隨之增多，包括胃腸道出血、繼發性血小板減少和顱內出血的病例增多。
從我的個人經驗看，目前發生嚴重肺栓塞的病例數很少了，我們很多醫生對肺栓塞的診斷意識越來越高，這的確是好現象，畢竟肺栓塞是可以防治且預後較好的疾病。且由於低分子肝素和新一代口服抗凝藥的總體安全性高，我們對於藥物的不良反應的認識反而相對不足。更重要的是我們應該進行個體化治療，針對不同危險度的患者採用不同的治療策略，這樣我們才能既減少嚴重肺栓塞發生的風險，同時儘可能避免藥物的不良反應。
