作者：中國醫療保險
來源：中國醫療保險
作者：吳晶 天津大學教授
2020庚子鼠年的開端被一場突如其來的新冠病毒疫情所打破。這場蔓延至全球的疫情不僅給人民健康帶來了巨大損失，給國民經濟帶來了巨大的下行壓力，同時也迫使社會發展模式發生了悄無聲息的變化。尤其在我們所處的醫療領域，此次新冠疫情極大地推動了人民群眾對“互聯網+醫療”的需求，而此需求也必然帶來“互聯網+醫藥、醫保”的有序“三醫”聯動。
國家醫保局針對疫情開展了迅速的反應和應對。2020年3月2日，國家醫保局與衛健委共同印發了《關於推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，是醫保局致力於打通互聯網醫保支付通道的重要舉措。該文件要求，符合條件的互聯網醫療機構為基本醫保參保人提供常見病、慢性病的“互聯網+”複診服務，各地可依規納入醫保基金支付範圍。這一文件出臺後，各地醫保局陸續出臺貫徹文件，包括實施“長處方”報銷政策（合理增加單次處方用藥量）、對糖尿病等慢性病支持將處方用藥量放寬至3個月等，這些相關政策在疫情期間保護了社會弱勢群體，避免了線下醫院就診可能產生的交叉感染，同時保證了其它必要醫療活動的有序進行。此外，
在疫情結束後，這樣的“互聯網+”診療活動也可能依然成為常態，這也促使我們思考如何將“互聯網+醫保”模式科學、有序地融入三醫聯動的總體健康發展。
事實上，在疫情期間各省市所提供的網上問診、就診和複診服務項目差異較大，如何遴選到適宜在網上開展的服務項目，如何最好地銜接線上與線下服務模式，都需要在未來一段時間裡繼續深入探索。如一些需要輔助檢驗和檢查才能進行診斷或更改用藥方案的醫療行為，可能不適宜在互聯網長期複診。只有準確定位線上、線下醫療需求的差異性，把這些互聯網醫療行為的必要性與可行性做實、做細，才能讓“互聯網+醫療”真正成為實現中國百姓美好生活追求的重要手段。那麼，針對“讓‘互聯網+醫療’成為疫情之後的診療常態或者診療中的一個輔助手段”的理念，筆者認為醫保將面臨以下幾個重要的挑戰與變革。
首先，在“互聯網+醫療”時代，基本醫保基金所面臨的支付壓力會倒逼醫保支付方式改革以更快、更加革命式的步伐向前推進。我們注意到，互聯網診療服務都是門診服務，與此同時醫保門診統籌正在全國範圍內不斷落地。對於北京、天津這類門診統籌實施較早的地區，統計數據顯示其門診費用約佔到醫保統籌基金（支出）的三分之二，住院費用約佔到三分之一。據此可以推斷出，放開“互聯網+醫療”的醫保報銷，會對這類較早實施門診統籌的地區造成非常大的基金壓力。從歷史經驗來看，醫療保險在由紙質報銷轉變到聯網實時刷卡結算的時候，醫保基金支出便發生過大幅度的增加。同樣，如果當前我們放開“互聯網+醫療”，讓它成為一種常規醫療結算方式，醫保基金支出也將會面臨相似的甚至更大幅度的快速增長，這將給醫保統籌基金帶來巨大壓力。當前，國家醫保正在推進住院支付方式的改革，將在明年開展30個城市疾病診斷相關分組（DRG）付費的試點工作，但對門診支付方式改革的任務卻十分緊迫和艱鉅。目前國內外正在探索的門診支付方式改革包括全病種人頭付費、門診特定病種人頭付費，以及在此基礎上附加的按績效付費。所以，
當“互聯網+醫療”給門診統籌報銷帶來壓力時，門診支付方式改革會成為我們所面臨的主要問題。 其次，“互聯網+醫療”也會為我們正在攻堅的醫保基金監管和打擊騙保工作帶來新的挑戰。在疫情期間，一些統籌地區出現了民營醫院在沒有線下診療活動的情況下仍然上傳並結算醫保報銷數據的情況，可見“互聯網+”必然會對醫保的監管手段提出更高的要求。反觀疫情期間出現的“發國難財”的不法現象，假劣口罩、消毒製品被查處的事件絡繹不絕，也提示著我們整個社會的道德風尚和公民素質還需進一步提高。在這樣一個階段打開“互聯網+醫療”的大門，必然意味著我們的監管手段需要“德高一尺、道高一丈”地去不斷創新。需要不斷加強經辦服務隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。進一步加強醫療保障公共管理服務能力配置，建立與管理服務績效掛鉤的激勵約束機制。
再次，“互聯網+醫療”高質量的有序發展將進一步促進三醫聯動以及分級診療的有序推進。在當前分級診療推進過程中，我們面臨的最大難點是基層醫生服務能力欠佳，缺少具備資質的全科醫生。由於基層服務能力和質量的短板無法在短時間內彌補，所以慢病下沉社區、全科醫生制度以及有些地區所實施的社區慢病患者按人頭付費的慢病管理政策都無法真正落實到位。但“互聯網+醫療”的手段可能使得參保人在互聯網上得到高質量的全科醫生服務，比如互聯網醫院與基層醫療服務機構聯合的模式，以及其它的線上線下的組合模式。總之，類似模式的創新可能使得我們有新的突破口持續推動分級診療的開展。在疫情期間我們看到了優質互聯網醫生的服務，比如，某互聯網總醫院集結25827名醫生快速上線互聯網公益診療平臺在線接診，以及6000餘名全科醫生為全球華人提供線上優質疫情問診服務等。因此，
優質的網上全科醫生服務模式可能使得慢病下沉社區成為可能，並催生新的發展動力促使三醫聯動的有序推進。同時，網絡就醫所形成的雲端電子病例有更利於追蹤患者全程就診紀錄和健康狀況，將電子健康檔案普及到每一個慢病患者，更好地做好慢病管理工作。在迎接和配合互聯網醫療和專科醫療機構帶來的“全科-專科分工協作機制”的發展過程中，可以考慮選定高血壓、糖尿病等老年人常見慢性病率先開展慢病預防、治療、健康教育網上一體化管理，同步推進根據疾病嚴重程度分級的醫保人頭付費支付方式改革。通過“互聯網+大數據”分析疾病發生、發展規律，強化診療、檢查和修改治療方案的關鍵時點，促進醫療資源的進一步優化利用並節省醫保基金，並做好線上線下聯動診療的有機結合。在快速發展的“互聯網+”診療形勢下，我們對未來所面臨的機遇與挑戰的思考從未停止。也期待新的技術和理念能夠催生更強大的、更科學的醫保治理能力。
原標題：“互聯網+醫療”需求激增後醫保管理面臨的挑戰與變革
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