原標題：葡萄糖激酶激活劑（GKA）——破解2型糖尿病治療困境的新途徑轉自《國際糖尿病》
2020年內分泌學界Rolf Luft Award大獎得主——賓夕法尼亞大學糖尿病、肥胖與代謝研究所創始人Franz Matschinsky教授一直致力於葡萄糖激酶（GK）的研究，被譽為“GK之父”，儘管研究歷程漫長，現在“GK是人體的葡萄糖傳感器”這一原理已經成為理解血糖穩態及相應疾病和治療的核心[1]。Matschinsky教授於2012年在Diabetes, Obesity and Metabolism發表的一篇綜述《Repair of diverse diabetic defects of β-cells in man and mouse by pharmacological glucokinase activation》，追溯了GK的結構、生化酶動力學及分子生物學特徵，薈萃了葡萄糖激酶激活劑（GKA）Piragliatin改善β細胞功能障礙的相關證據，為我們正確認識和展望GKA在2型糖尿病（T2DM）治療中的應用地位及前景提供了新的思路。
緣起——尋根究底：
看胰島細胞GK的酶動力學及分子生物學特徵
GK作為己糖激酶家族中獨特的單體變構酶，與其底物葡萄糖在酶動力學上有正協同作用（希爾係數為1.7[2]），S0.5值約為7 mM，位於人體正常血糖濃度區間。GK與葡萄糖結合後，酶的構象發生改變，新的構象使酶的親和力提高，有利於後續葡萄糖與酶的結合。該過程中GK隨葡萄糖水平變化會出現相應的酶構象及對應的催化活性的變化，使得葡萄糖濃度即使發生微小變化時，GK也能夠控制反應速率，發揮葡萄糖傳感器的作用[3]。這些生化結構及酶動力學特性是GK作為葡萄糖傳感器調節血糖穩態的基礎，使得GK在生理最重要的葡萄糖濃度區間（4~10 mM）對於血糖濃度變化具有高的敏感性，從而保證了葡萄糖代謝水平緊隨血糖濃度的變化而變化。GK基因突變的MODY-2患者GK活性降低，血糖升高；同時，糖尿病患者胰島和肝臟GK表達下降與血糖異常直接相關，並造成GSIR閾值升高。這些都為GKA治療糖尿病提供了科學基礎。
循證——用證據說話：
GKA可改善β細胞功能障礙
近年來，相關體內動物實驗、體外組織器官水平研究，尤其是在T2DM人群中研究均顯示，GKA可改善β細胞功能，為其治療糖尿病提供了證據支持。
1
GK基因突變小鼠研究——GKA改善β細胞功能初見端倪
在乙烷基亞硝基脲（ENU）誘導的GK基因失活突變MODY-2小鼠及PNDM糖尿病模型的研究[3]發現，GK基因失活突變降低了GK的催化活性和酶的熱穩定性，從而導致小鼠糖尿病。而GKA Piragliatin治療可降低P417R突變糖尿病小鼠的血糖。進一步對P417R突變小鼠的胰島進行離體培養，發現其表現為葡萄糖刺激的胰島素分泌缺乏；而在經過高糖及GKA持續培養後可修復這種β細胞功能損傷。分析發現，GKA Piragliatin干預增加突變GK蛋白的穩定性，提高GK的催化活性，改善葡萄糖代謝，修復β細胞分泌缺陷。
2
磺脲類藥物失效相關機理研究——GKA可改善格列本脲誘導的β細胞功能障礙
眾所周知，磺脲類藥物會隨著應用時間延長而出現失效問題。據2010年文獻報道，GKA（化合物B）可降低磺脲類藥物繼發失效大鼠的血糖水平[4]。為了解釋這個過程的基本生化藥理學機理，研究者採用通過誘導磺脲類藥物急性失效的胰島培養模型來探索這種現象，在離體胰島灌注試驗中，格列本脲連續幾天持續作用可以導致胰島對葡萄糖的敏感性減低，葡萄糖刺激的最大胰島素分泌減少75%，而在此由格列本脲引起功能損傷的胰島中加用GKA Piragliatin後，顯著增加β細胞對葡萄糖的敏感性，葡萄糖刺激的胰島素釋放閾值修復至大約為5 mM，接近正常生理值。當葡萄糖濃度達到10 mM時，3 μM GKA Piragliatin能最大程度地刺激葡萄糖代謝及能量產生，且去除高糖刺激後仍是如此。這提示，去除高糖刺激後，第二信使鈣離子及代謝耦聯因子仍然持續維持在升高後的水平。這種持續的激活效果可以解釋β細胞對葡萄糖和氨基酸的刺激所做出的迅速的雙相反應。因此，GKA是通過增強葡萄糖誘導的胰島素釋放的觸發機制以及放大機制來發揮改善胰島β細胞功能的作用[5]。
3
T2DM患者離體胰島研究——GKA改善β細胞生物能量學指標、鈣離子代謝及胰島素分泌
為探討GKA治療T2DM的生化藥理作用，Doliba NM等人觀察了GKA Piragliatin對T2DM患者離體胰島葡萄糖刺激的胰島素釋放、呼吸作用及鈣代謝的影響[6]。結果發現，與健康人群相比，T2DM患者的胰島暴露於葡萄糖時，葡萄糖刺激的胰島素釋放減少，葡萄糖誘導的細胞呼吸作用顯著減弱，細胞內鈣離子反應顯著降低（圖1. A、B）。GKA Piragliatin可以改善T2DM患者胰島中葡萄糖誘導的胰島素早相分泌，同時提高和改善T2DM患者胰島的耗氧量對葡萄糖濃度變化的敏感性，從而達到修復T2DM患者的胰島功能的效果（圖1. C、D、E、F)，同時GKA不增加健康人群胰島的耗氧量。值得一提的是，GKA Piragliatin幾乎可以使得胰島細胞氧耗率恢復到正常健康者的水平，而這一點即使是極高濃度（25 mM）葡萄糖都難以實現的。這些證據充分說明GKA具有修復T2DM患者胰島細胞生物能量代謝缺陷的能力。
圖1. GKA可改善T2DM患者胰島的生物能量學指標、鈣離子代謝及胰島素分泌
專家點評
GKA臨床應用前景展望
陳力博士 華領醫藥首席科學官
隨著相關研究的不斷深入，過去20年間，不斷湧現出越來越多不同種類的GKA。彙總現有文獻可見，最新一代GKA Dorzagliatin具有獨特的作用機制，能夠修復葡萄糖傳感器、改善胰島素早相分泌、重塑血糖穩態，有望成為改良糖尿病疾病進程的新療法。糖尿病大鼠試驗中，Dorzagliatin治療4周顯著降低糖尿病大鼠的空腹和餐後血糖，並明顯增加糖尿病大鼠胰島中胰島素分泌細胞的數量[7]。朱大龍教授等在中國T2DM患者中評估第四代GKA Dorzagliatin對胰島β細胞功能影響的臨床研究中[8]，用業界廣為接受的穩態模型方法計算胰島β細胞功能指數（HOMA2-β）代表β細胞功能，口服用藥75 mg BID組HOMA2-β增加36.31%，同時用ΔC30/ΔG30代表的C肽早相分泌指數較基線相比增加167.67%。在另一項劑量探索研究中[9]，將53例T2DM患者隨機分為Dorzagliatin治療組（n=43，其中25 mg 8例、50 mg 10例、100 mg 10例、150 mg 8例、200 mg 7例）和安慰劑組（n=10，每個隊列2例），每日口服兩次，連續服藥7天后，T2DM患者胰島對血糖的敏感性明顯改善，C肽分泌時相前移，胰島素早相分泌得以改善。2018年底發表在Lancet Diabetes & Endocrinology上的2期臨床研究結果[10]顯示，相比安慰劑組，在第12周75 mg BID組T2DM患者的HOMA-IR顯著下降，葡萄糖處置指數（DI）顯著升高；此外，結束治療1周之後，無降糖藥治療史的75 mg BID組T2DM患者的HOMA-IR相比安慰劑組仍有顯著改善。近期公佈的Dorzagliatin的兩項III期臨床研究結果[11,12]進一步在擴大患者人群中展示了GKA Dorzagliatin修復血糖傳感性後的優異血糖控制結果。聯合二甲雙胍治療的研究（HMM0302）結果顯示，Dorzagliatin仍然能夠快速起效，有效且持續降低HbA1c水平，24周時HbA1c較基線降低1.02%，優於安慰劑對照組的0.36% (P<0.0001>
以上臨床研究證明，Dorzagliatin能改善β細胞早相分泌和胰島素抵抗，有望有效且持續改善T2DM患者的血糖水平。未來，有關Dorzagliatin與其他降糖藥物聯合應用在不同T2DM患者中的研究結果，也將有望拓寬GKA在T2DM治療領域的應用，為更多患者提供個性化的精準治療方案。
專家簡介
陳力博士，華領醫藥技術（上海）有限公司董事長、首席執行官、創始人，首席科學官。陳力博士曾任羅氏研發中國有限公司首席科學官，擁有20多年新藥研發創新及管理經驗。陳力博士於2011年成立華領醫藥，以“患者為先、創新為本、良藥為民”為宗旨，運用“中西合璧、聯合創新”的新藥研發運營模式和“高標準、高質量、創造高價值”的經營理念，在5年內華領醫藥的糖尿病全球原創新藥HMS5552成功取得中美臨床試驗批件、完成四個臨床I期和臨床II期POC試驗，並在2017年全球率先啟動同類產品III期臨床試驗和藥品上市計劃，實現全球首創、中國首發。在此期間，成功完成2億美元融資和中國新藥創新公司建設。
陳力博士1992年畢業於愛荷華州立大學，獲博士學位，同年加入羅氏美國研發中心。在羅氏陳博士從一名藥物化學資深研究員成長為高通量技術部主任，2004年回中國建立羅氏中國研發中心，任首席科學官和董事。陳力博士是35件授權專利發明人和17件專利申請發明人，並發表60多篇科學論文。
