颅内动脉瘤相关知识总结：
1、什么是动脉瘤aneurysm：
- 脑血管壁的局部异常改变产生的瘤样凸起。或者说是血管呈节段性囊状异常扩张。
- 中枢神经系统的动脉瘤包括：先天性、动脉粥样硬化性、感染性和外伤性等。
2、病因Pathogeny：
- 各种原因引起脑血管壁局部异常薄弱；（先天发育脑血管中层有裂隙、胚胎血管残留、动脉发育异常；动脉硬化；感染；创伤）
- 脑血流动力学的冲击。
3、颅内动脉瘤intracranialaneurysm特性:
大小：
- 小（<0.5cm>
- 一般（≥0.5cm且<1.5cm>
- 大型（≥1.5cm且<2.5cm>
- 巨型（≥2.5cm）。
形态：
- 囊状（浆果）动脉瘤[saccular (berry)aneurysm]（球形、葫芦形、漏斗形）——指大脑动脉先天性囊状扩张，是颅内动脉瘤最常见的类型。
- 梭形(纺锤状)动脉瘤[fusiform aneurysm]——少见，其本质是动脉粥样硬化，更容易引起脑受压和肿块的占位效应；一般不发生SAH；好发于椎动脉系统。
- 壁间动脉瘤。
部位：
- 85%-95%在颈内动脉系统：ACoA——30%；PCoA——25%；MCA——20%。
- 10%在基底动脉。
- 5%在椎动脉：最常见于椎动脉-小脑后下动脉连接处。
4、自发性蛛网膜下腔出血症状的临床分级——Hunt-Hess分级：
动脉瘤破裂出血临床表现主要包括3个方面：出血、局灶体征、脑血管痉挛和缺血。
分类
标准
0级
未破裂动脉瘤。
Ⅰ级
无症状或轻微头痛、轻度颈项强直。
Ⅱ级
中至重度头痛、颈强直、除颅神经麻痹外无其他神经功能缺失。
Ⅲ级
嗜睡、意识模糊、轻度局灶神经功能缺失。
Ⅳ级
昏迷、中或重度偏瘫、可能有早期去脑强直或自主神经功能紊乱
Ⅴ级
深昏迷、去大脑强直、濒死状态
注：若有严重的全身疾患（高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺病及动脉造影证实严重血管痉挛）要降一级。
5、出血hemorrhage：
诱因：
- 32%有诱因（运动、情绪激动；排便、咳嗽、头部创伤、性交或分娩等。）
- 32%在睡眠中出现；
- 32%无明显诱因。
出血倾向：
- 动脉瘤大小：90%出血发生于4mm以上的动脉瘤；<4mm的动脉瘤不易出血；巨型动脉瘤内容易形成血栓，壁厚，出血倾向下降。
- 动脉瘤形态：囊状动脉瘤最容易出血；梭形较少。
- 动脉瘤的出血部位：瘤顶最薄，冲击力量大，最易破裂出血。
出血方式：
- 85%单纯蛛网膜下腔出血；
- 15%可见颅内血肿。
动脉瘤破裂的修复：
- 破裂3周内以纤维素网为主形成新壁。这种纤维素网多呈层状排列，叫稀疏，缺乏韧性。→所以3周内容易再出血。
- 破裂3周后动脉瘤附近软膜中的纤维组织逐渐长入新壁，并有较多的新生毛细血管，从而强化了动脉瘤的新壁。→所以第一次出血3周后，复发再出血的几率大为减少。
- 动脉瘤新壁上的新生毛细血管很容易出血，出血后又出现纤维素网修复。如此：出血→修复→再出血→再修复，使动脉瘤体逐渐扩大 。
动脉瘤再出血：
- 颅内动脉瘤再出血占15%，最多6次，再出血的40%-65%病人死亡。
- 再出血发生在第一次出血后7天内最多，Ando认为6小时内再出血占67%。
- 6个月-10年，再出血率至少3%。
- 再出血的诱因：神经放射检查（包括血管造影）、搬运、麻醉。相当一部分无任何诱因。
6、局灶体征：
- 动眼神经麻痹：出现于30%-53%的颈内动脉-后交通支动脉瘤。动眼神经麻痹可从上睑无力逐渐发展至完全麻痹，也可立刻发展至完全麻痹。
- 颈内动脉的巨型动脉瘤可被误诊为垂体腺瘤。
- 对侧肢体偏瘫：见于大脑中动脉动脉瘤。
- 下丘脑或边缘系统症状（精神症状、高热、尿崩）：见于前交通动脉瘤。
- 脚间窝内的基底动脉分叉部或小脑上动脉或大脑后动脉的动脉瘤，常出现动眼、滑车、外展神经麻痹及大脑脚、脑桥压迫征。
- 基底动脉干及小脑前下动脉近端动脉瘤：Millard-Guber综合征（同侧展、面神经麻痹，对侧锥体束征）；Foville综合征（Millard-Guber综合征+同向偏盲）；凝视麻痹、眼球震颤等。
- 小脑前下动脉瘤：面听神经受累体征。
- 小脑后下动脉及椎动脉动脉瘤：后组颅神经及延髓受压体征。
7、脑缺血cerebral ischemia：
- 在动脉瘤第一次破裂出血造成患者死亡及造成脑缺血和脑血管痉挛的占60%。
- 脑缺血原因：动脉痉挛；瘤囊内血栓脱落及蔓延（在巨型及大型动脉瘤更多见）。
- 局灶性缺血性神经功能缺失（FID）的相关因素：老年、女性、脑的前半循环、意识状态、脑膜刺激征、蛛网膜下腔出血前有高血压、收缩压升高、CT有蛛网膜下腔出血（特别是广泛而厚层的出血）等
8、脑血管痉挛cerebral vasospasm：
蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛主要在willis动脉环及其周围。
脑血管痉挛原因：
- 动脉的极度收缩或平滑肌不能弛缓。
- 痉挛的脑血管病理上表现：内膜增生、中膜层坏死及纤维化、壁内出血，中膜层壁内含有大量的成肌纤维细胞。
- 蛛网膜下腔出血的化学刺激（其中前列腺素D是最重要的引起血管痉挛的物质）；穿刺脑动脉和注射造影剂等机械刺激均可诱发脑血管痉挛。
- 蛛网膜下腔出血溶解时从红细胞释放氧合血红蛋白，在3天后急剧增加，7天达高峰。一旦氧合血红蛋白被转变成正铁血红蛋白（Methemoglobin），则脑血管痉挛缓解。
- 蛛网膜下腔出血早期脑脊液的纤维蛋白肽 （fibrinopeptide A，FPA）极度增加。FPA的水平代表凝血酶（thrombin）在脑脊液内的活动状态。证明在蛛网膜下腔出血早期蛛网膜下腔的凝血系统被强烈激活。
- 出血后脑血管的神经支配发生特定的及选择性的消失可能是血管痉挛延缓发生的原因。
脑血管痉挛造成的神经障碍（脑实质和血脑屏障的破坏）程度：与颅内动脉瘤出血病人的侧裂或基底池的脑脊液中的肌酸磷酸激酶（CPK）及脑CPK同工酶（CPK-BB）的量，呈正相关。
脑血管痉挛发病率：
- 国外文献报道21%-62%。
脑血管痉挛出现及持续的时间 ：
- 出现时间：6-15天动脉痉挛最多，18天后大为减少。
- 动脉痉挛持续时间：为8-24天，平均14天。
- 基于脑血管痉挛的时间规律的手术时机选择：①出血后3天之内手术，血凝块在释放血管收缩物质之前被清除，预后较好；②出血后1周左右动脉痉挛最严重，手术会加重动脉痉挛，预后最差；③出血后3周左右，动脉痉挛消退，神经症状趋向稳定，出血3周后手术比动脉痉挛期更有利。
影响脑血管痉挛出现的因素：
- 时间：血凝块可能在出血第1周末释放血管收缩物质。
- 出血量：脑池内无血或仅有薄层血 的患者罕有发生血管痉挛；池内持续有血存在或有厚层血的患者常发生血管痉挛。
- 出血分布：仅在纵裂池有血者最少，42%发生血管痉挛；多数脑池都有血者最多，79%发生血管痉挛。
脑电图（EEG）对蛛网膜下腔出血的预后及脑血管痉挛的诊断都非常有用，或据此推迟手术。
动脉痉挛的部位及程度：
- 动脉瘤出血发生的动脉痉挛，以载瘤动脉近段最为严重，离动脉瘤较远的部分痉挛轻微或不发生。
- 动脉痉挛的分布一般分三型：①广泛型；②多节段型；③局部型。
- 椎-基底动脉系统动脉瘤破裂后出现动脉痉挛较颈内动脉系统多 。
- 幕上动脉痉挛很少波及幕下，反之亦然。
- 动脉痉挛大多限于一侧。中线部位动脉瘤破裂发生的动脉痉挛可在局部，也可波及两侧动脉。
- 动脉痉挛血管狭窄程度：三度（管径>50%；<50%；完全闭塞）或四度（管径>50%；50%-25%；<25%；完全闭塞）。小于50%可以出现症状；小于25%则肯定有症状。
动脉痉挛对手术选择的指导意义：
- 单纯在血管造影上表现有动脉痉挛并非早期手术的禁忌症，主要看临床症状。
- 临床症状在I到III级手术效果一般是良好的，争取早期手术。
经颅超声可诊断脑动脉痉挛及其痉挛程度。
9、蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛的治疗：
尚无特效疗法。
常用治疗方法：
- 药物：钙离子拮抗剂（尼莫地平）、心得安或合用酚妥拉明、前列环素；
- 升压扩容稀释治疗；
预防方法：
- 维持正常血压、脑室引流、扩容治疗、甘露醇几血栓素合成酶抑制剂、降低血细胞比容几血液粘度。
- 早期手术清洗出脑池的血液，开通脑脊液通路，脑池引流，维持正常血压。
- 术后脑池引流。
10、颅内动脉瘤的诊断：
CTA、MRA、DSA.
脑血管造影Cerebralangiography：最后确定诊断有赖于脑血管造影。
- 反复造影、多位像投照是必要的。
- 应行4血管（双侧颈内动脉和双侧椎动脉）造影。
血管造影时机：
- 尽早造影。
- 一般出血后3天之内造影并发症最少，之后逐渐增加，2-3周最高。
- 不过5小时内做血管造影，容易造成再出血。
血管造影的并发症：
- 发生率1‰。
- 偏瘫、失语、视力减退等。
- 引起动脉瘤出血。（强力推注造影剂是脑动脉内的压力突然升高）
11、颅内动脉瘤的非手术治疗：
控制性低血压：
- 是预防和减少动脉瘤再出血的重要措施之一。
- 通常降低10%-20%即可。
- 高血压患者则降低收缩压原有水平的30%-35%。
- 最好用经颅超声监测脑血流情况。
降低颅内压：
- 甘露醇不仅能降低颅内压，增加脑血流量，推迟血脑屏障损害并减轻脑水肿，还能增加手术中临时阻断脑动脉的时间。
- 临床应用20%甘露醇，每公斤体重给10ml，允许阻断血流100min。
- 低分子右旋糖酐对改善微循环有利。
脑脊液引流：
- 术前脑脊液引流利于术中分离暴露动脉瘤；
- 出现急性脑积水者需行脑脊液引流降低颅内压。
12、颅内动脉瘤的手术治疗：
（1）、手术方法：
- 开路处理动脉瘤：瘤颈夹闭或结扎；动脉瘤电凝固术；动脉瘤铜丝导入术；动脉瘤包裹加固术等。
- 经皮穿刺栓塞动脉瘤。
- 颅外结扎动脉，减少动脉瘤的供血。
（2）、手术时机：
- 目前的共识是应尽快对破裂动脉瘤进行干预（夹闭或栓塞），以确保动脉瘤安全，避免再出血。
- 临床指南LevelB：对于大多数动脉瘤破裂导致SAH的病人而言，应尽早行手术夹闭或介入栓塞治疗，以降低再出血风险。
（3）、动脉瘤开颅手术：
手术暴露：→骨窗足够大，充分脑松弛。
- 显微镜下锐性分离；
- 释放脑脊液充分脑松弛；
- 术中脑保护：①术中尼莫、甘露醇、自由基清除剂应用；② 系统性低血压：通常在显露动脉瘤的最后阶段和放置瘤夹时应用。③“局部”低血压：临时夹闭载瘤动脉，联合使用脑保护剂。
处理瘤颈：
- 一定要清楚暴露。分离开周围的神经、血管及其他组织。
- 瘤颈太宽时，可用双极电凝镊轻巧、间歇地夹持瘤颈电凝，使之缩窄后再置放瘤夹。
- 为确保夹闭得完善，上夹后用细针穿刺瘤体抽吸有无活动血液来证明颈部夹闭的程度释放完全。
- 瘤夹安放十分满意时也不应立即关颅，而应稍作观察，看瘤夹在动脉的搏动下十分确实不会滑动和移位。
- 很小的动脉瘤瘤颈可很小而不明确，或动脉瘤与极为重要的穿动脉紧密连接，不可能从正常血循环分离出来，可试用双极电凝使其完全闭塞，也可用激光凝固。
术中动脉瘤破裂：
- 冷静。尽快用吸引器吸住动脉瘤。如有积血应尽快吸除积血后再吸住动脉瘤。
- 用瘤夹夹住瘤颈。
- 如有困难，用小块肌肉填入破口，再稍加压迫止血。
- 若不能夹住瘤颈止血，则用临时血管夹阻断载瘤动脉后，再处理瘤颈。
- 如瘤颈根部破裂，可在临时阻断血流的情况下，再镜下缝合。
复发 ：
- 瘤颈夹闭不当。
- 瘤夹术后脱落。
参考书目：
《王忠诚神经外科学，第2版》；
《神经外科手册，第8版》；
《黄克维临床神经病理学_王鲁宁2009》；
《CT and MRI of Skull Base Lesions》;
《Seven Aneurysms.2011》；
部分图片来自网络。
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