是聽不懂英文近地警告還是看不懂高度表？
中國北方航空公司雪山標誌
1993年11月13日14時53分，一架隸屬於中國北方航空公司、執飛瀋陽桃仙國際機場經停北京首都國際機場前往烏魯木齊地窩堡國際機場的CJ6901航班的麥道MD-82型客機在向地窩堡國際機場進近的過程中撞到高壓線後失去控制墜地燒燬，機上4名機組成員、4名乘務組成員、2名安全員和92名乘客中有4名機組/乘務組/安保組成員和8名乘客遇難，造成一起一等飛行事故（事故過程請看本廠長都是聽不懂英文惹的禍？回顧1993年北方航空烏魯木齊11.13空難一文）。
事故由當時的中國民航總局牽頭、會同公安部、監察部和北方航空公司（飛機運營公司）組成11.13重大飛行事故調查處理小組前往烏魯木齊。同時美國麥道公司、上海飛機工業公司（飛機的設計和生產廠家）以及普拉特·惠特尼公司（飛機引擎製造商）也派出技術小組前往烏魯木齊為事故調查提供技術支持。
現場殘骸勘察情況：
B-2141號機墜毀現場殘骸分佈示意圖
墜機現場位於烏魯木齊地窩堡國際機場25號跑道東端延長線2210米處的農田中。機身大部分都被燒燬，殘骸分佈在東西長150米，南北寬60米的範圍內。現場東面有5根10000伏高壓線沿335°方向穿過，其中一根高壓線被飛機撞斷。左側機翼有與高壓線相撞的痕跡和電擊點；燃油濾、滑油濾無金屬沫；在尚屬完整的駕駛室內，引擎的三個防冰活門、紅色指示杆均在關斷位；左側油門杆處在慢車位，右側油門杆處在最大位；3個氣壓高度表中左表顯示數值為1023百帕，右表顯示為946.5百帕，備用表顯示為1022百帕；機翼防冰電門在關斷位，左、右防冰電門也都在關斷位。
墜機現場
保持尚屬完整的機頭
機身損毀嚴重，依稀可以看見機翼和發動機殘骸
左側機翼大體完整，翼尖部分被高壓電塔架切斷
現場勘察初步認為飛機是在向機場跑道進近過程中過早降低高度以致撞到高壓線而失控墜毀。
當天機場天氣情況（為了確認是否是因為能見度等天氣原因導致事故）：
當天烏魯木齊機場14時測得的天氣實況為：風向320°，風速每秒2米，能見度1000米，有米雪和輕霧，8個低云云高150米，場溫和露點都是零下3℃，高度表撥正值1024百帕，場壓947百帕，具有結冰條件。這個天氣雖然不算什麼好天氣，尤其是在機場五邊的位置能見度較差，但對於有盲降指引系統的麥道82型客機來說並不是什麼難飛的天氣。因此調查組初步認為機場當天的天氣雖然對飛行有一定的影響，但不至於造成飛行事故，只需要開啟ILS系統並開啟除冰系統就能輕鬆應對。
烏魯木齊地窩堡國際機場
飛機和發動機情況（為了確認是否是因為飛機自身的機械故障而導致事故）：
涉事的麥道MD-82型客機民航註冊編號B-2141，關鍵部件由麥道公司製造完畢後運至上海飛機工業公司的總裝線於1991年12月31日出廠，出廠號49849、機身號1772，至事發時機齡還不到2年，還是一架新機，飛行時長5007小時又20分鐘，2698次起降循環。飛機的國籍登記證於1992年11月6日頒發，證號NR0496；適航證於1992年9月14日頒發，證號AC0237；連同電臺證三證齊全，都在有效期內。
中國北方航空公司MD-82型客機B-2143號機，B-2141號機與之同型，拍攝：寶劍DLC
兩臺普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風扇引擎左側一號引擎序列號P726360D，總使用時長4997小時又31分鐘，2671次開關循環；右側二號引擎序列號P717485D，總使用時長4999小時又32分鐘，2733次開關循環，全都在有效使用區間內。
（根據飛行數據記錄器的引擎參數分析，直到飛機墜地前，引擎都處在正常工作狀態）
飛機和引擎都沒有保留維修項目，由此可以排除由於飛機自身機械故障導致事故的可能性。
本廠長繪製的北方航空B-2141號MD82型客機雙面側視圖
機組履歷（為了確認是否是因為機組身體和技術的原因而導致事故）：
B-2141號MD-82型客機的飛行機組由機長、副駕駛、機械師和見習副駕駛4人組成。
責任機長時年53歲，天氣標準1/1，擁有ILS教員資質，1988年9月完成MD-82客機改裝訓練，之前曾經飛過運-5、伊爾-14和三叉戟2E型飛機，總飛行時長15296小時又43分鐘。1993年10月大體檢合格，身體條件II類，1993年至事發前飛行時間861小時44分鐘。當時，他坐在右座副駕駛位置。
副駕駛時年43歲，天氣標準2/2，擁有ILS機長資質，1989年4月完成MD-82客機改裝訓練，之前曾經飛過裡-2和三叉戟2E型飛機，總飛行時長4620小時又53分鐘。1993年10月大體檢合格，身體條件IV類，1993年至事發前飛行時間537小時14分鐘。當時，他坐在左座正駕駛位置。
麥道MD-82型客機駕駛艙，拍攝：寶劍DLC
見習副駕駛時年30歲，曾經是空軍轟-5轟炸機飛行員，正在進行MD-82型客機的改裝訓練，總飛行時長1053小時又32分鐘。1993年10月大體檢合格，身體條件I類，1993年至事發前飛行時間248小時32分鐘。當時，他坐在後部觀察座。
機械師時年47歲，擁有機械教員資質，1989年4月完成MD-82客機改裝訓練，之前曾經飛過裡-2、安-24PB和三叉戟2E型飛機，總飛行時長14046小時又28分鐘。1993年10月大體檢合格，身體條件I類，1993年至事發前飛行時間949小時18分鐘。當時，他坐在後部觀察座。
所有4名飛行機組成員飛行前身體正常，飛行前8小時休息良好，沒有飲酒和服藥記錄。因此初步可以排除機組成員身體情況和技術水平問題導致事故的可能性。
飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器數據
現場起獲的飛行數據記錄器和駕駛艙語音記錄器被送往美國，由美國國家運輸安全委員會技術組解碼並譯碼後送回中國判讀。
飛行數據記錄器數據如下（節選）：
14時50分59秒航向截獲，起始高度4853英尺（海拔高度，後同）、空速159節，航向290°。
14時51分28秒下滑道截獲，高度4189英尺、空速172節，航向234°。
14時51分39秒放起落架，高度3939英尺、空速173節，航向251°。
14時51分43秒航道跟蹤，高度3858英尺、空速171節，航向251°。
14時51分51秒自動駕駛斷開，1秒後垂直速度信號燈亮，再過1秒重新接通自動駕駛並開始放襟翼28°（襟翼在14時52分04秒完全到28°位），高度3617英尺、空速169節，航向245°。
14時51分56秒第一次出現下滑道警告，2秒後自動油門斷開，高度3569英尺、空速166節，航向244°。
14時52分02秒自動油門接通，過4秒又斷開，再過4秒試圖再接通已經接不上，高度3424英尺、空速161節，航向244°。
14時52分24秒出現拉昇警告，高度3073英尺、空速155節，航向246°。
14時52分31秒開始放襟翼40°（襟翼在14時52分39秒完全放到40°位），高度2904英尺、空速154節，航向246°。
14時52分51秒航向選擇265°，偏左一個半點，高度2526英尺、空速145節，航向245°，下滑道偏離2.0。
14時53分高度保持信號燈亮，高度2079英尺（這個高度已經低於烏魯木齊機場的標高2125英尺）、空速130節，航向262°。
14時53分24秒進入速度保持，高度2066英尺、空速109節，航向265°。
14時53分28秒進入復飛狀態，觸發抖杆，高度2064英尺、空速103節，航向264°。14時53分30秒數據記錄終止。
CJ6901航班著陸進近示意圖
事故經過還原：
通過解讀飛行數據記錄器、駕駛艙語音記錄器以及空地對話記錄，基本還原了CJ6901航班烏魯木齊空難的事故過程：
當天8時11分，6901航班由瀋陽桃仙國際機場起飛，9時50分在北京首都國際機場順利降落，做完正常過站程序（簽過站票，上下客、補充燃油）後，11時06分從首都機場起飛，航線飛行正常。14時33分機組和烏魯木齊空管部門建立聯繫，並報高度7000米（22965英尺），預計14時37分飛越阜康導航臺，14時55分降落。14時35分地面通知機組飛機降落條件：場壓947百帕，高度表撥正值1024百帕，場溫-3℃，地面靜風，向西落地（25號跑道）。機組回答：收到。
14時26分27秒飛機報告高度3300米（10827英尺）飛越阜康，14時47分55秒飛機報告雲頂高3000米，雲中有輕度結冰；14時51分29秒機組報告建立盲降，高度600米（1968英尺）。地面指揮機組按盲降進近，飛越遠導航臺時呼叫。15時51分37秒地面告知機組：本場能見度1500米，剛才有一團霧壓過來了，在跑道頭霧可能比較濃一點。機組回答：明白（這成為機組和地面的最後通話）。
14時56分22秒地面問機組飛越遠臺沒有但機組已經沒有回答，飛機已經在14時53分30秒墜毀。
本廠長繪製的北方航空B-2141號MD82型客機細節1
本廠長繪製的北方航空B-2141號MD82型客機細節2
在聆聽駕駛艙語音記錄器時，調查組發現幾點問題：
機組在唸進近檢查單時，左座的副駕駛在調高度表時對調947還是調1024產生了疑問，問：場壓到底多少？有人說是：1024，機長更正說：1024是修正海壓並向地面再次證實了場壓是947，但是飛行數據記錄器顯示左座依然將高度表調到了1024。
14時51分52秒出現垂直速度，航向保持。出現這種情況是因為左座根據氣壓高度表指示誤認為還應該降低高度，故操縱俯仰輪使飛機離開了已經截獲的下滑道。這時坐在右座、身為教員的責任機長未及時發現左座的錯誤操作，並未予以糾正。
14時51分56秒之後出現了2次下滑道警告聲（GLIDE SLOPE），但是機組依然沒有采取任何措施。
14時52分15秒又出現“拉起來（PULL UP）”的語音警告，調查組在錄音中吃驚地聽到了有人問“啥玩意兒？”
接著又連續出現了三次“PULL UP”的語音警告。左座副駕駛問“PULL UP怎麼回事”，機械師說“小心點”。可見當時機組誰也沒聽懂是什麼意思，因此未採取任何措施，飛機依然保持每分鐘1200英尺的下降率下降。
首先發現飛機狀態有問題的是機械師，喊了聲“高度啊”，但是坐在左座的副駕駛回答“氣壓高度高”。機械師焦急地喊道“別下了，別下”。機長這才按下了“高度保持”開關，在自動駕駛儀的調配下飛機仰角增大、保持高度。但當時自動油門已經斷開，又沒有人工加油門，導致速度迅速減小，觸發了時速抖杆。
失速、飛行高度過低以及觸碰高壓線最終讓CJ6901航班墜毀。
另外，烏魯木齊機場當時的天氣條件具備低空結冰的危險，但機組始終沒有打開防冰系統。
本廠長繪製的北方航空B-2141號MD82型客機細節3
本廠長繪製的北方航空B-2141號MD82型客機細節4
由此，調查組就CJ6901航班烏魯木齊空難總結出了4條事故教訓和5條安全建議
事故教訓
1、機組航空理論水平低，左座身為具有機長資質的副駕駛，對場壓和修正海壓的關係概念搞不清，為此整個機組討論了2分鐘，雖然機長當時進行了糾正，但左座並未搞明白，還是固執的將高度表調定到了修正海壓。充分說明飛行員放單飛方面標準不高，要求不嚴。
2、當飛機低於下滑道時，機組對於下滑警告（GLIDE SLOPE）和復飛警告（PULL UP）完全聽不懂是什麼意思，以致貽誤復飛時機。
3、機組配合存在問題：右座教員未起應有的作用。雖然當時糾正了左座對場壓和修正海壓關係的疑問，但並未檢查左座是否已經將高度表調到場壓；當飛機脫離盲降下滑道出現近地警告後同時自動油門又斷開，這時機組沒有重新進入盲降，用了近1分鐘的時間去接自動油門，影響精力；當發現飛機高度低時，雖然按了高度保持按鈕，但沒有加油門，以致飛機失速。並且機組沒有念著陸檢查單。
4、烏魯木齊塔臺管制向機組提供信息時管制用語不規範：“場壓947，高度表撥正值1024”中，“高度表撥正值”是一個統稱，並不代表某一具體的高度表撥正值，這種不規範的管制用語，容易造成飛行員思想上的混亂。另外，為了放行等待出港的飛機，管制員佔用了較多時間向6901航班機組詢問天氣，嚴重影響和分散了機組的精力。
安全建議
1、該起事故是由於飛行員高度概念不清而導致的嚴重事故，暴露出目前對航空理論的重視程度非常不夠，有些飛行員的理論知識太膚淺，許多基本概念不清，實為影響安全的一大隱患。要求各航空公司要把飛行人員航空理論再教育當做一項重要工作來抓，提高機組人員對現代化設備的操作使用和處置特殊情況的能力。
2、此次事故是由於機組聽不懂近地警告而貽誤時機釀成的，教訓深刻。各飛行隊要加強飛行人員對設備使用方面的學習和訓練，不僅要學會使用，還要懂得其工作原理，該掌握的必須要掌握，防止類似問題的出現。
3、近年來歷次重大事故無一不與機組協作配合不好有關。因此要加強對飛行教員和責任機長的培養，做到高標準、嚴要求，把飛行教員、機長的培養檢查落到實處。
4、今後管制人員應一律向機組提供場壓高度值，只有在飛行員有特別要求時方可提供修正海壓高度值來作為參考。
5、飛機的起降階段是飛行員最應集中注意力的階段，管制員在實施管制時應儘量不問或者少問與飛行無關的問題，以免分散飛行員的精力。
B-2141號機性能數據
機型：MD-82
設計商：麥克唐納-道格拉斯飛機公司
乘員：機組2-3人+載員155人（最大）
長度：45.06米
翼展：32.85米
高度：9.04米
空重：35629千克
最大起飛重量：67812千克
最大商載：19709千克
發動機：兩臺普拉特·惠特尼JT8D-217A渦輪風扇發動機，單臺推力89千牛
最大巡航飛行速度：927千米每小時
最大載重航程：3791千米
