颈动脉内膜切除手术后出现“面瘫”，是卒中导致还是……通过两个病例了解下吧~
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病例简介
病例1
一名左脑半球发生轻微缺血性卒中的78岁女性，因颈动脉严重狭窄（90%）接受了左侧颈动脉内膜切除手术（CEA）并完全康复。手术前面部对称，但术后第1天，患者出现了左侧神经轻瘫，嘴角下垂，因此怀疑对侧右脑半球出现新的缺血事件。经神经科检查发现该患者面部不对称（见图A、B），左下唇不能运动，左上唇和其他面部肌肉的运动完整。神经科医生将其诊断为左下颌缘支周围神经损伤，并没有卒中，而是手术的医源性并发症。
病例2
一名右脑半球短暂缺血发作（TIA）的68岁男性，因右侧颈内动脉高度狭窄（80％）接受了右侧CEA。术后发现患者左侧嘴唇下垂，怀疑右脑半球发生了围手术期缺血性卒中。经检查发现该患者右下唇不能运动，嘴唇偏斜并向左下垂（见图C、D），其他面部肌肉功能完整。医生将其诊断为医源性右侧下颌缘支麻痹，一年后仍然存在。
图 静态和张口时的嘴唇位置
讨论
神经支病变通常是医源性的，由下颌或腮腺区域同侧的手术导致。该神经行程长、位置浅，特别容易在腮腺、下颌角和上外侧颈等部位受到损伤。通常原因未知，可能与CEA手术中使用的牵开器压迫有关。下颌分支麻痹常与中央面神经麻痹混淆。患此神经支病变的患者鼻唇沟对称、面部静态位置对称，但在全口微笑或张口时，可见下唇肌肉轻瘫。患者下唇不能向下或侧向运动，也不能露出下牙。在患侧，下唇扁平，向内旋转。有时，嘴唇向健侧扭曲。它可能造成两侧中央面神经麻痹的假象，因为同侧嘴角不动（病例1，类似于同侧中央面神经麻痹，表明对侧大脑活动）或因为对侧下唇下移（病例2，类似于对侧中央面神经麻痹，显示同侧大脑事件）。
Kakisis等人在一项关于接受CEA患者的大规模系统回顾中发现，手术后只有不到2%的患者有颅神经损伤，其中不到1/7的损伤是永久性的。迷走神经损伤最常见，导致声音嘶哑和有效咳嗽消失，合并损伤率为3.99%（95% CI，2.56-5.70）。面神经合并损伤率为1.97%（95%CI，1.37-2.66）；其中11.68%为永久性损伤（0.23%；95%CI，0.05-0.50）。下颌边缘支损伤率为1.58%（95%CI，0.82-2.54）。其对上行交感神经纤维损伤可导致Horner综合征以及对舌下神经、舌咽神经和脊髓副神经的损伤。
尽管面部不对称会导致患者容貌改变，但下颌缘支麻痹几乎对功能结局没有影响。这与缺血性卒中致中央性面瘫的临床结局形成了鲜明对比。因此，鉴别这种相对良性的术后损伤与中央性面瘫具有重要的临床意义。修复容貌的治疗方案可通过向对侧唇降肌和颈阔肌注射肉毒杆菌毒素来暂时缓解或进行整形外科手术。
医脉通编译自：Kimberley Fleuren, Julie Staals. Pearls & Oy-sters: Facial nerve marginal mandibular branch lesion. Neurology. 2020;94:1-e3. Published on April 21, 2020. doi:10.1212/WNL.0000000000009415.
