4月21日，全省醫保基金監管視頻會議在濟南召開。會議總結2019年醫保基金監管工作，分析醫保基金監管面臨的新形勢，就2020年醫保基金監管任務作出部署。會議以視頻會議形式舉行，各市、縣（區）設分會場。
根據要求，每年4月定為“打擊欺詐騙保、維護基金安全”集中宣傳月，按照國家的安排部署，會後，省醫保局對近期各市查處的16起典型案例進行了通報，分別是：
1.濟南天壇醫院違規案
經查，該院存在實際治療項目與醫囑不符、拉病人入院並按住院人數抽取提成、對外出租醫院醫保科室等問題，涉及金額272043.13元。當地醫保部門決定，自2019年7月1日起暫停與該院簽訂的醫療保險服務協議一年，拒付實際治療項目與醫囑不符的費用193548.13元，追回已支付醫保基金78495元，扣除2019年已發生的履約保證金。
2.李滄區孫聖濤診所違規案
經查，該診所存在醫療文書書寫不及時、藥品、醫療耗材等進銷存賬實不符、通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務等違規問題。2019年6月，當地醫保部門決定，追回醫保基金115餘萬元，解除與該診所簽訂的社區定點和護理保險定點醫療服務協議。對該診所通過偽造醫療文書辦理醫療保險業務的問題線索，移交公安機關進一步調查處理。
3.淄川寧智中醫院串換項目報銷案
經查，2019年1至6月，該院違規套用收費項目“中醫定向透藥療法”，該療法不使用中醫藥物，只使用“理療電極片”且不含任何藥物成分，住院病歷中也未記載相關中醫藥物的配方或成藥名稱，涉及金額93826.2元。當地醫保部門決定，自2019年10月1日起暫停與該院簽訂的醫保服務協議3個月，追回醫保基金93826.2元，約談該醫院主要負責人，對違規行為限期整改。
4.王某某欺詐騙保案
經查，棗莊市臺兒莊區參保居民王某某（已故），2017年安排其子王某某用偽造的省外就醫住院發票報銷醫保金191069.83元。2018年，當地醫保部門查實後下達《醫保基金退還通知書》，責令王某某限期退還非法獲得的醫保報銷金，但其拒絕簽收和退還。2019年初，當地醫保部門按照法定程序移交公安機關。
5.東營慈銘綜合門診部違規報銷案
經查，2019年，該門診部存在以食療處方違規報銷醫保基金的問題，涉及金額59619.84元。當地醫保部門決定，追回醫保基金59619.84元，暫停兩名涉事醫保醫師王某、李某某資格3個月。
6.黃海骨科醫院違規案
經查，該院存在過度檢查、冒名頂替就醫違規報銷費用、進銷存不符等問題，涉及金額664345.38元。當地醫保部門決定，追回醫保基金664345.38元，對冒名頂替就醫違規報銷費用給予行政處罰21837.6元；自2019年8月起，暫停醫保結算直至整改到位。
7.濰坊市臨朐縣蘇某欺詐騙保案
經查，蘇某之子因病於2016年2月在省外醫院治療，住院總費57925.25元。2016年2月至8月期間，蘇某偽造住院發票95487.05元和相應住院費用清單，騙取醫保基金48889.39元。當地醫保部門責令其於2019年7月17日退回所騙取的醫保基金，蘇某逾期仍未退回醫保基金，現此案已移交公安機關處理。
8.嘉祥順康護理院欺詐騙保案。
經查，該院存在患者住院病歷與實際入院病情不相符、無指徵檢查、掛床住院等問題，涉及金額5286.13元。當地醫保部門決定，自2019年8月13日起暫停與該院簽訂的醫保服務協議三個月，追回違規報銷資金5286.13元，罰款26430.65元，取消涉事醫生馮某醫保醫師資格。
9.岱嶽區大汶口衛生院柏子分院違規案
2019年4月18日，當地醫保部門夜間稽查稽核時，發現該院存在掛床住院、醫生無執業醫師資格等問題。當地醫保部門決定，扣回2019年1月1日至2019年4月18日該院醫保統籌報銷額170152.85元，取消該院收治參保人員住院的資格並給予相應扣分，亮黃牌一次。
10.威海文登華庚醫院欺詐騙保案
經查，該院存在虛傳費用、重複收費、套餐式收費、誘導住院、虛假住院、偽造病例等問題，涉及金額118999元。2019年6月，當地醫保部門決定解除與該院簽訂的醫保服務協議，對其違規費用118999元按協議規定追回；對其欺詐騙取的醫保基金1669.6元予以追回並處二倍罰款3339.2元。
11.日照華方中醫醫院違規案
經查，該院在開展白內障治療時，普遍採用“大換藥”或“特大換藥”項目。根據《日照市公立醫療機構醫療服務項目價格》規定，上述兩項目使用時要求“敷料面積超過30平方釐米”，與該院白內障治療實情不符，涉及違規金額174240元。2019年7月，當地醫保部門決定，追回醫保基金174240元，扣除該院日常考核分數3分。
12.聊城永衡康復醫院虛記診療費用案
2019年9月，經當地醫保部門調查，在該醫院治療的參保患者孫某、於某等9人病例中存在虛記費用問題，涉及金額4432元。當地醫保部門決定，追回醫保基金4432元，並處罰款8864元。
13.臨沂市蘭山區臨西工業園醫院虛記診療項目案
2019年3月，經當地醫保部門調查，該院存在虛記參保患者住院診療項目等問題，涉及金額129600元。當地醫保部門決定，拒付該院虛記的診療費用129600元，暫停該院醫保結算1個月。
14.濱州市博興縣仁愛醫院違規案
經查，該院存在財務管理不規範和藥品管理不規範、掛床住院、過度檢查等問題，涉及金額21058.6元。2019年8月，當地醫保部門決定，暫停與該院簽訂的醫保定點醫療服務協議，限期6個月完成整改，扣除掛床住院統籌支付費用7278.6元，扣減質量保證金30000元，拒付費用54917.03元。
15.德州市寧津安民醫院違規案
經查，該院兩名醫生吳某、張某在變更執業地點後，仍違規在該院從事醫療行為，收治患者95人次，違規報銷醫保基金157468.85元。當地醫保部門決定，自2019年8月1日起，解除與該院簽訂的醫保協議，追回該院違規報銷費用157468.85元。
16.菏澤高新區二郎廟衛生院違規案
經查，該院存在違規收費、過度檢查、擅自新增診療項目等問題，涉及違規金額243218.23元。2019年，當地醫保部門決定，拒付違規醫保費用243218.23元，約談該院主要負責人，責令該醫院進行全面整改。
出品：半島網
來源：齊魯晚報·齊魯壹點 山東省醫療保障局 編輯：堅果
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