據2019年《血脂異常基層診療指南》，近年來隨著社會老齡化和城市化進程加快，不健康生活方式流行，我國居民動脈粥樣硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)危險因素普遍暴露，ASCVD死亡佔居民疾病死亡構成40%以上，居首位。其中血脂異常為ASCVD發生發展中最主要的致病性危險因素之一。因此有效控制血脂異常，對我國ASCVD防控具有重要意義。
首先，來看下什麼是血脂。血脂是血清中的膽固醇、甘油三酯(triglyceride，TG)和類脂(磷脂、糖脂、固醇、類固醇)的總稱，與臨床密切相關的血脂主要是膽固醇和TG。血脂異常通常指血清中膽固醇和/或TG水平升高，因為脂質不溶或微溶於水，必須與蛋白質結合以脂蛋白形式存在才能在血液中循環，所以是通過高脂蛋白血癥表現出來的，統稱為高脂蛋白血癥(hyperlipoproteinemia)，簡稱為高脂血症(hyperlipidemia)。
健康的生活方式可以降低所有年齡段人群的ASCVD風險，延緩年輕人群危險因素髮展的進程，也是代謝綜合徵的一級預防治療策略。無論任何年齡階段、無論是否進行藥物治療，都必須堅持控制飲食和健康的生活方式(Ⅰ類推薦，A級證據)。健康的生活方式包括:抗動脈粥樣硬化飲食，控制體重，規律鍛鍊，戒菸。血脂異常明顯受飲食及生活方式的影響。2016年5月13日原國家衛生和計劃生育委員會發布了《中國居民膳食指南(2016)》，對居民膳食主要推薦如下:
1.食物多樣，穀類為主:
食物多樣、穀類為主是平衡膳食模式的重要特徵。要求每日膳食應包括谷薯類、蔬菜水果類、畜、禽、魚、蛋、奶類、大豆堅果類等食物。平均每天攝入12種以上食物，每週25種以上。
2.吃動平衡，健康體重:
各年齡段人群都應天天運動、維持健康體重(BMI:20.0~23.9 kg/m2)。控制總能量攝入，保持能量平衡。堅持日常身體活動，堅持規律的中等強度代謝運動，建議每週5~7 d、每次30 min(ASCVD患者應先進行運動負荷試驗，充分評估安全性)。主動運動最好每天步行6 000步。減少久坐時間，每小時起來動一動。
3.多吃蔬果、奶類、大豆:
蔬菜水果是平衡膳食的重要組成部分。奶類富含鈣，大豆富含優質蛋白質。餐餐有蔬菜，保證每天攝入300~500 g蔬菜，深色蔬菜應占1/2。天天吃水果，保證每天攝入200~ 350 g新鮮水果，果汁不能代替鮮果。吃各種各樣的奶製品，相當於每天液態奶300 g。
4.適量吃魚、禽、蛋、瘦肉:
魚、禽、蛋和瘦肉攝入要適量。每週食用魚類280~525 g，畜禽肉280~525 g，蛋類280~350 g，平均每天攝入總量120~200 g。優先選擇魚和禽。吃雞蛋不棄蛋黃。
5.少鹽少油，控糖限酒:
培養清淡飲食習慣，少吃高鹽和油炸食品。成人每天食鹽不超過6 g;建議每天攝入膽固醇少於300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，攝入脂肪不應超過總能量的20%~30%。脂肪攝入應優先選擇富含n-3多不飽和脂肪酸的食物(如深海魚、魚油、植物油)。每天反式脂肪酸攝入量不超過2 g。控制添加糖的攝入量，每天攝入不超過50 g，最好控制在25 g以下。足量飲水，成年人每天7~8杯(1 500~1 700 ml)，提倡飲用白開水和茶水;不喝或少喝含糖飲料。兒童、少年、孕婦、乳母不應飲酒。成人如飲酒，每日飲用酒的酒精量，男性不超過25 g，女性不超過15 g。
那麼如果血脂超過了正常範圍，也不要害怕，應當使用正確的藥物治療。
1.他汀:
亦稱3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，還可抑制VLDL合成。因此他汀能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀是血脂異常治療的基石。
推薦將中等強度的他汀作為我國血脂異常人群的常用藥物，
2.膽固醇吸收抑制劑:
他汀與膽固醇吸收抑制劑依折麥布聯合應用可產生良好協同作用，聯合治療可使血清LDL-C在他汀治療的基礎上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反應。推薦劑量為10 mg/d，安全性和耐受性良好，不良反應輕微且多為一過性，主要表現為頭疼和消化道症狀，禁用於妊娠期和哺乳期。兩種藥物分別影響膽固醇的合成和吸收，可產生良好協同作用。對於中等強度他汀治療膽固醇水平不達標或不耐受者，可考慮中等強度他汀與依折麥布聯合治療。
3.貝特類藥物:
可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用藥物有:非諾貝特片、苯扎貝特。
4.高純度魚油製劑:
魚油主要成份為n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。主要用於治療高TG血癥。降低TG的劑量為每次1.0 g、3次/d。不良反應少見。
5.煙酸類:
早期臨床試驗結果薈萃分析發現，煙酸無論是單用還是與其他調脂藥物合用均可改善心血管預後。然而，近年來大規模在他汀基礎上聯合煙酸的臨床研究提示與單用他汀相比無心血管保護作用。此外，有研究發現使用煙酸影響糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血紅蛋白，並可能增加非糖尿病患者初發糖尿病的風險。歐美多國已將煙酸類藥物淡出調脂藥物市場。
6.普羅布考:
通過摻入LDL顆粒核心中，影響脂蛋白代謝，使LDL易通過非受體途徑被清除。主要適用於高膽固醇血癥，尤其是HoFH及黃色瘤患者，有減輕皮膚黃色瘤的作用。
7.膽酸螯合劑:
膽酸螯合劑為鹼性陰離子交換樹脂，可阻斷腸道內膽汁酸中膽固醇的重吸收。
8.PCSK9抑制劑:
PCSK9是肝臟合成的分泌型絲氨酸蛋白酶，可與LDL受體結合並使其降解，從而減少LDL受體對血清LDL-C的清除。PCSK9抑制劑是近年血脂領域的研究熱點。
七、特殊人群血脂異常的管理
(一)糖尿病
糖尿病合併血脂異常主要表現為TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。調脂治療可以顯著降低糖尿病患者發生心血管事件的危險。根據心血管疾病危險程度確定LDL-C目標水平。40歲及以上糖尿病患者血清LDL-C水平應控制在2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下，保持HDL-C目標值在1.0 mmol/L(40 mg/dl)以上。根據血脂異常特點，首選他汀治療，如合併高TG伴或不伴低HDL-C者，可採用他汀與貝特類藥物聯合應用。
(二)高齡老年人
≥80歲高齡老年人常常患有多種慢性疾病，需服用多種藥物，且大多有不同程度的肝、腎功能減退。對於高齡ASCVD患者，首先考慮繼發性高膽固醇血癥的可能，老年人中可能與肝臟或腎臟疾病、甲狀腺功能減退(老年人中最重要)或使用非典型抗精神病藥物(氯氮平、奧氮平、利培酮)有關。此外，在評估過ASCVD風險、不良反應、藥物相互作用、患者身體虛弱情況及偏好之後，開始他汀治療是合理的。調脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大，應根據治療效果調整調脂藥物劑量並嚴密監測肝、腎功能和肌酸激酶。因尚無高齡老年患者他汀治療靶目標的隨機對照研究，對高齡老年人他汀治療的靶目標不做特別推薦。現有研究表明，高齡老年高膽固醇血癥合併心血管疾病或糖尿病患者可從調脂治療中獲益。
(三)FH
FH屬常染色體顯性遺傳性膽固醇代謝障礙，發生機制主要系LDL受體的功能性遺傳突變，少數是由於Apo B或PCSK9的功能突變產生，新近發現LDL受體調整蛋白基因突變也是其發生的原因之一。臨床特徵主要為血清LDL-C水平明顯升高和早發冠心病(心肌梗死或心絞痛)。根據顯性遺傳特點，FH的臨床表型分為純合子型(HoFH)和雜合子型(HeFH)，按膽固醇水平甄別，HeFH的血清TC常>8.5 mmol/L(328 mg/dl)，而HoFH的血清TC常>13.5 mmol/L(521 mg/dl)。HeFH患者常常在年級≥40歲(男)或50歲(女)罹患心血管疾病，而HoFH則多於幼童時期就發生嚴重心血管疾病，其青年時期心血管疾病死亡率較非FH患者增高100倍以上。FH治療的最終目的是降低ASCVD危險，減少致死性和致殘性心血管疾病發生。
治療要點首先是所有FH患者均需採取全面的治療性生活方式改變，包括飲食(減少脂肪和膽固醇攝入、全面均衡膳食)、運動和行為習慣(戒菸、減輕體重)。同時強調防治其他危險因素，如高血壓和糖尿病。其次，FH患者從青少年(10歲以上)起應開始長期堅持他汀等治療。經大劑量強效他汀治療後LDL-C仍不能達標或不能耐受他汀類藥物的FH患者推薦PCSK9抑制劑。膽固醇水平仍未達到目標水平，尤其是疾病處於進展中的患者，可考慮接受脂蛋白血漿置換作為輔助治療。
(四)腦卒中
對於非心源性缺血性腦卒中或短暫性腦缺血發作(transient ischemic attack，TIA)患者，無論是否伴有其他動脈粥樣硬化證據，均推薦給予他汀長期治療，目標值為LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，以減少腦卒中和心血管事件危險。顱內大動脈粥樣硬化性狹窄(狹窄率70%~99%)導致的缺血性腦卒中或TIA患者，治療策略相同。
(五)女性
女性血脂異常特點為由於有雌激素保護作用，成年女性血LDL-C低於男性，絕經期後則迅速增加。女性血TG隨年齡而升高，這種改變比男性更明顯。口服避孕藥可以促進女性血TG升高。因激素代謝的干擾，和男性相比，女性更容易發生藥物的不良反應，危險性增加50%~70%。因此使用他汀需要注意兩點:第一，孕婦、哺乳期禁止使用他汀，擬近期懷孕婦女不建議使用他汀;第二，建議使用中小劑量的他汀，如不達標或他汀類不耐受可聯合依折麥布5~10 mg/d。
八、血脂異常治療後複查
藥物治療開始後4~8周複查血脂、肝功能、肌酸激酶，若無特殊情況且血脂達標可改為每6~12個月複查1次;長期達標者可每年複查1次。如血脂未達標則需調整降脂藥劑量或種類，或聯合應用不同作用機制的降脂藥進行治療。每當調整降脂藥種類或劑量時，都應在治療6周內複查。
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