据2019年《血脂异常基层诊疗指南》，近年来随着社会老龄化和城市化进程加快，不健康生活方式流行，我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD)危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位。其中血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。因此有效控制血脂异常，对我国ASCVD防控具有重要意义。
首先，来看下什么是血脂。血脂是血清中的胆固醇、甘油三酯(triglyceride，TG)和类脂(磷脂、糖脂、固醇、类固醇)的总称，与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和TG。血脂异常通常指血清中胆固醇和/或TG水平升高，因为脂质不溶或微溶于水，必须与蛋白质结合以脂蛋白形式存在才能在血液中循环，所以是通过高脂蛋白血症表现出来的，统称为高脂蛋白血症(hyperlipoproteinemia)，简称为高脂血症(hyperlipidemia)。
健康的生活方式可以降低所有年龄段人群的ASCVD风险，延缓年轻人群危险因素发展的进程，也是代谢综合征的一级预防治疗策略。无论任何年龄阶段、无论是否进行药物治疗，都必须坚持控制饮食和健康的生活方式(Ⅰ类推荐，A级证据)。健康的生活方式包括:抗动脉粥样硬化饮食，控制体重，规律锻炼，戒烟。血脂异常明显受饮食及生活方式的影响。2016年5月13日原国家卫生和计划生育委员会发布了《中国居民膳食指南(2016)》，对居民膳食主要推荐如下:
1.食物多样，谷类为主:
食物多样、谷类为主是平衡膳食模式的重要特征。要求每日膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜、禽、鱼、蛋、奶类、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。
2.吃动平衡，健康体重:
各年龄段人群都应天天运动、维持健康体重(BMI:20.0~23.9 kg/m2)。控制总能量摄入，保持能量平衡。坚持日常身体活动，坚持规律的中等强度代谢运动，建议每周5~7 d、每次30 min(ASCVD患者应先进行运动负荷试验，充分评估安全性)。主动运动最好每天步行6 000步。减少久坐时间，每小时起来动一动。
3.多吃蔬果、奶类、大豆:
蔬菜水果是平衡膳食的重要组成部分。奶类富含钙，大豆富含优质蛋白质。餐餐有蔬菜，保证每天摄入300~500 g蔬菜，深色蔬菜应占1/2。天天吃水果，保证每天摄入200~ 350 g新鲜水果，果汁不能代替鲜果。吃各种各样的奶制品，相当于每天液态奶300 g。
4.适量吃鱼、禽、蛋、瘦肉:
鱼、禽、蛋和瘦肉摄入要适量。每周食用鱼类280~525 g，畜禽肉280~525 g，蛋类280~350 g，平均每天摄入总量120~200 g。优先选择鱼和禽。吃鸡蛋不弃蛋黄。
5.少盐少油，控糖限酒:
培养清淡饮食习惯，少吃高盐和油炸食品。成人每天食盐不超过6 g;建议每天摄入胆固醇少于300 mg，尤其是ASCVD等高危患者，摄入脂肪不应超过总能量的20%~30%。脂肪摄入应优先选择富含n-3多不饱和脂肪酸的食物(如深海鱼、鱼油、植物油)。每天反式脂肪酸摄入量不超过2 g。控制添加糖的摄入量，每天摄入不超过50 g，最好控制在25 g以下。足量饮水，成年人每天7~8杯(1 500~1 700 ml)，提倡饮用白开水和茶水;不喝或少喝含糖饮料。儿童、少年、孕妇、乳母不应饮酒。成人如饮酒，每日饮用酒的酒精量，男性不超过25 g，女性不超过15 g。
那么如果血脂超过了正常范围，也不要害怕，应当使用正确的药物治疗。
1.他汀:
亦称3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A(3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A，HMG-CoA)还原酶抑制剂，能够抑制胆固醇合成限速酶HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，继而上调细胞表面LDL受体，加速血清LDL分解代谢。此外，还可抑制VLDL合成。因此他汀能显著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和轻度升高HDL-C水平。他汀是血脂异常治疗的基石。
推荐将中等强度的他汀作为我国血脂异常人群的常用药物，
2.胆固醇吸收抑制剂:
他汀与胆固醇吸收抑制剂依折麦布联合应用可产生良好协同作用，联合治疗可使血清LDL-C在他汀治疗的基础上再下降18%左右，且不增加他汀的不良反应。推荐剂量为10 mg/d，安全性和耐受性良好，不良反应轻微且多为一过性，主要表现为头疼和消化道症状，禁用于妊娠期和哺乳期。两种药物分别影响胆固醇的合成和吸收，可产生良好协同作用。对于中等强度他汀治疗胆固醇水平不达标或不耐受者，可考虑中等强度他汀与依折麦布联合治疗。
3.贝特类药物:
可降低血清TG水平和升高HDL-C水平。常用药物有:非诺贝特片、苯扎贝特。
4.高纯度鱼油制剂:
鱼油主要成份为n-3脂肪酸即ω-3脂肪酸。主要用于治疗高TG血症。降低TG的剂量为每次1.0 g、3次/d。不良反应少见。
5.烟酸类:
早期临床试验结果荟萃分析发现，烟酸无论是单用还是与其他调脂药物合用均可改善心血管预后。然而，近年来大规模在他汀基础上联合烟酸的临床研究提示与单用他汀相比无心血管保护作用。此外，有研究发现使用烟酸影响糖尿病患者血糖的控制，升高空腹血糖和糖化血红蛋白，并可能增加非糖尿病患者初发糖尿病的风险。欧美多国已将烟酸类药物淡出调脂药物市场。
6.普罗布考:
通过掺入LDL颗粒核心中，影响脂蛋白代谢，使LDL易通过非受体途径被清除。主要适用于高胆固醇血症，尤其是HoFH及黄色瘤患者，有减轻皮肤黄色瘤的作用。
7.胆酸螯合剂:
胆酸螯合剂为碱性阴离子交换树脂，可阻断肠道内胆汁酸中胆固醇的重吸收。
8.PCSK9抑制剂:
PCSK9是肝脏合成的分泌型丝氨酸蛋白酶，可与LDL受体结合并使其降解，从而减少LDL受体对血清LDL-C的清除。PCSK9抑制剂是近年血脂领域的研究热点。
七、特殊人群血脂异常的管理
(一)糖尿病
糖尿病合并血脂异常主要表现为TG升高，HDL-C降低，LDL-C升高或正常。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者发生心血管事件的危险。根据心血管疾病危险程度确定LDL-C目标水平。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水平应控制在2.6 mmol/L(100 mg/dl)以下，保持HDL-C目标值在1.0 mmol/L(40 mg/dl)以上。根据血脂异常特点，首选他汀治疗，如合并高TG伴或不伴低HDL-C者，可采用他汀与贝特类药物联合应用。
(二)高龄老年人
≥80岁高龄老年人常常患有多种慢性疾病，需服用多种药物，且大多有不同程度的肝、肾功能减退。对于高龄ASCVD患者，首先考虑继发性高胆固醇血症的可能，老年人中可能与肝脏或肾脏疾病、甲状腺功能减退(老年人中最重要)或使用非典型抗精神病药物(氯氮平、奥氮平、利培酮)有关。此外，在评估过ASCVD风险、不良反应、药物相互作用、患者身体虚弱情况及偏好之后，开始他汀治疗是合理的。调脂药物剂量的选择需要个体化，起始剂量不宜太大，应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝、肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀治疗靶目标的随机对照研究，对高龄老年人他汀治疗的靶目标不做特别推荐。现有研究表明，高龄老年高胆固醇血症合并心血管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。
(三)FH
FH属常染色体显性遗传性胆固醇代谢障碍，发生机制主要系LDL受体的功能性遗传突变，少数是由于Apo B或PCSK9的功能突变产生，新近发现LDL受体调整蛋白基因突变也是其发生的原因之一。临床特征主要为血清LDL-C水平明显升高和早发冠心病(心肌梗死或心绞痛)。根据显性遗传特点，FH的临床表型分为纯合子型(HoFH)和杂合子型(HeFH)，按胆固醇水平甄别，HeFH的血清TC常>8.5 mmol/L(328 mg/dl)，而HoFH的血清TC常>13.5 mmol/L(521 mg/dl)。HeFH患者常常在年级≥40岁(男)或50岁(女)罹患心血管疾病，而HoFH则多于幼童时期就发生严重心血管疾病，其青年时期心血管疾病死亡率较非FH患者增高100倍以上。FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险，减少致死性和致残性心血管疾病发生。
治疗要点首先是所有FH患者均需采取全面的治疗性生活方式改变，包括饮食(减少脂肪和胆固醇摄入、全面均衡膳食)、运动和行为习惯(戒烟、减轻体重)。同时强调防治其他危险因素，如高血压和糖尿病。其次，FH患者从青少年(10岁以上)起应开始长期坚持他汀等治疗。经大剂量强效他汀治疗后LDL-C仍不能达标或不能耐受他汀类药物的FH患者推荐PCSK9抑制剂。胆固醇水平仍未达到目标水平，尤其是疾病处于进展中的患者，可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助治疗。
(四)脑卒中
对于非心源性缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，均推荐给予他汀长期治疗，目标值为LDL-C<1.8 mmol/L(70 mg/dl)，以减少脑卒中和心血管事件危险。颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率70%~99%)导致的缺血性脑卒中或TIA患者，治疗策略相同。
(五)女性
女性血脂异常特点为由于有雌激素保护作用，成年女性血LDL-C低于男性，绝经期后则迅速增加。女性血TG随年龄而升高，这种改变比男性更明显。口服避孕药可以促进女性血TG升高。因激素代谢的干扰，和男性相比，女性更容易发生药物的不良反应，危险性增加50%~70%。因此使用他汀需要注意两点:第一，孕妇、哺乳期禁止使用他汀，拟近期怀孕妇女不建议使用他汀;第二，建议使用中小剂量的他汀，如不达标或他汀类不耐受可联合依折麦布5~10 mg/d。
八、血脂异常治疗后复查
药物治疗开始后4~8周复查血脂、肝功能、肌酸激酶，若无特殊情况且血脂达标可改为每6~12个月复查1次;长期达标者可每年复查1次。如血脂未达标则需调整降脂药剂量或种类，或联合应用不同作用机制的降脂药进行治疗。每当调整降脂药种类或剂量时，都应在治疗6周内复查。
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