中醫內科學——心悸
細目一：概述
一、心悸的概念及源流
1.心悸的概念
心悸是指病人自覺心中悸動、驚惕不安、甚則不能自主的一種病證。病情較輕者為驚悸，病情較重者為怔忡。
2.心悸的源流
《內經》已認識到心悸的病因有宗氣外洩，心脈不通，突受驚恐，復感外邪等。
心悸的病名，首見於《金匱要略》和《傷寒論》，稱之為“心動悸”、“心下悸”、“心中悸”及“驚悸”等，並認為其主要病因有驚擾、水飲，虛勞及汗後受邪等，並提出了基本治則及炙甘草湯等治療心悸的常用方劑。
《丹溪心法》提出“心悸”責之虛與痰的理論。
明代《醫學正傳》對驚悸、怔忡的區別與聯繫有詳盡的描述。
《景嶽全書》認為怔忡由陰虛勞損所致。
清代《醫林改錯》重視瘀血內阻導致心悸怔忡，記載了用血府逐瘀湯每多獲效。
二、心悸與西醫病名的關係
根據本病的臨床表現，各種原因引起的心律失常，如心動過速、心動過緩、過早搏動、心房顫動或撲動、房室傳導阻滯、病態竇房結綜合徵、預激綜合徵以及心功能不全，一部分神經官能症等，如具有心悸臨床表現的，均可參照本病證辨證論治，同時結合辨病處理。
細目二：病因病機
一、心悸的常見病因
內因：體質素虛，飲食勞倦，七情所傷，藥食不當。
外因：感受外邪。
二、心悸的主要病機及虛實的不同特點
心悸的發病，或由驚恐惱怒，動搖心神，致心主不安而為驚悸；或因久病體虛，勞累過度，耗傷氣血，心神失養，若虛極邪盛，無驚自悸，驚動不已，則謂之怔忡。
心悸的病位在心，與肝、脾、腎、肺四髒密切相關。病理變化主要有虛實兩方面，虛者為氣、血、陰、陽虧損，使心失滋養，而致心悸；實者多由痰火擾心，水飲上凌或心血瘀阻，氣血運行不暢而引起。虛實之間可以相互夾雜或轉化，實證日久，病邪傷正，可分別兼見氣、血、陰、陽之虧損，而虛證也可因虛致實，兼見實證表現。
三、虛、痰、瘀與心悸的關係
本病為本虛標實證，其本為心氣不足，心陽虛衰，陰血虧虛。其標有氣滯、血瘀、痰濁、水飲等。陰虛者常兼火盛或痰熱；陽虛易夾水飲、痰溼；氣血不足者，易見氣血瘀滯、痰濁。
細目三：診斷和類證鑑別
一、心悸的診斷要點
1.自覺心搏異常，或快速，或緩慢，或跳動過重，或忽跳忽止。呈陣發性或持續不解，神情緊張，心慌不安，不能自主。
2.伴有胸悶不舒，易激動，心煩寐差，顫抖乏力，頭暈等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚則喘促，汗出肢冷，或見暈厥。
3.可見數、促、結、代、緩、沉、遲等脈象。
4.常由情志刺激，驚恐、緊張、勞倦、飲酒、飽食等因素而誘發。
二、驚悸與怔忡的鑑別
驚悸發病，多與情緒因素有關，可由驟遇驚恐，憂思惱怒，悲哀過極或過度緊張而誘發，多為陣發性，病來雖速，病情較輕，實證居多，病勢輕淺，可自行緩解，不發時如常人。
怔忡多由久病體虛，心臟受損所致，無精神等因素亦可發生，常持續心悸，心中惕惕，不能自控，活動後加重，多屬虛證，或虛中夾實，病來雖漸，病情較重，不發時亦可兼見臟腑虛損症狀。
心悸日久不愈，亦可形成怔忡。
三、心悸與奔豚的鑑別
奔豚發作之時，亦覺心胸躁動不安。本病與心悸的鑑別要點為：心悸為心中劇烈跳動，發自於心；奔豚乃上下衝逆，發自少腹。
細目四：辨證論治
一、心悸的辨證要點
心悸的辨證應辨虛實，虛者係指臟腑氣血陰陽虧虛，實者多指痰飲、瘀血、火邪之類。
二、心悸的治療原則
心悸的治療應分虛實，虛證分別治以補氣、養血、滋陰、溫陽；實證則應祛痰、化飲、清火、行瘀。但本病以虛實錯雜為多見，且虛實的主次、緩急各有不同，故治當相應兼顧。
同時，由於心悸以心神不寧為其病理特點，故應酌情配入鎮心安神之法。
三、心虛膽怯、心血不足、心陽不振、水飲凌心、陰虛火旺、瘀阻心脈等證候的主症、治法和方藥
1.心虛膽怯證
主症：心悸不寧，善驚易恐，坐臥不安，不寐多夢而易驚醒，惡聞聲響，食少納呆，苔薄白，脈細略數或細弦。
治法：鎮驚定志，養心安神。
代表方：安神定志丸加減。
常用藥：硃砂、龍齒、琥珀、酸棗仁、遠志、茯神、人參、茯苓、山藥、天冬、生地、熟地、肉桂、五味子。
2.心血不足證
主症：心悸氣短，頭暈目眩，失眠健忘，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細弱。
治法：補血養心，益氣安神。
代表方：歸脾湯加減。
常用藥：黃芪、人參、白朮、炙甘草、熟地黃、當歸、龍眼肉、茯神、遠志、酸棗仁、木香。
3.心陽不振證
主症：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細無力。
治法：溫補心陽，安神定悸。
代表方：桂枝甘草龍骨牡蠣湯合參附湯加減。
常用藥：桂枝、附片、人參、黃芪、麥冬、枸杞、炙甘草、龍骨、牡蠣。
4.水飲凌心證
主症：心悸眩暈，胸悶痞滿，渴不欲飲，小便短少，或下肢浮腫，形寒肢冷，伴噁心、欲吐、流涎，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細而滑。
治法：振奮心陽，化氣行水，寧心安神。
代表方：苓桂術甘湯加減。
常用藥：澤瀉、豬苓、車前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人參、白朮、黃芪、遠志、茯神、酸棗仁。
5.陰虛火旺證
主症：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口乾，盜汗，思慮勞心則症狀加重，伴耳鳴腰痠，頭暈目眩，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈象細數。
治法：滋陰清火，養心安神。
代表方：天王補心丹合硃砂安神丸加減。
常用藥：生地、玄參、麥冬、天冬、當歸、丹參、人參、炙甘草、黃連、硃砂、茯苓、遠志、酸棗仁、柏子仁、五味子、桔梗。
6.瘀阻心脈證
主症：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質紫暗或有瘀斑，脈澀或結或代。
治法：活血化瘀，理氣通絡。
代表方：桃仁紅花煎合桂枝甘草龍骨牡蠣湯。
常用藥：桃仁、紅花、丹參、赤芍、川芎、延胡索、香附、青皮、生地、當歸、桂枝、甘草、龍骨、牡蠣。
四、常見證候治療加減變化
心虛膽怯證，若心氣虛損明顯，重用人參，加黃芪以加強益氣之功；兼見心陽不振，用肉桂易桂枝，加附子以溫通心陽；兼心血不足，加阿膠、首烏、龍眼肉以滋養心血；兼心氣鬱結，加柴胡、鬱金、合歡皮、綠萼梅以疏肝解鬱；氣虛夾溼，加澤瀉，重用白朮、茯苓；氣虛夾瘀，加丹參、川芎、紅花、鬱金。
心血不足證，若五心煩熱，血汗盜汗，胸悶心煩，舌紅少苔，脈細數或結代，為氣陰兩虛，治以益氣養血，滋陰安神，用炙甘草湯加減；陽虛甚而汗出肢冷，加附子、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣；陰虛甚，重用麥冬、地黃、阿膠，加沙參、玉竹、石斛；失眠多夢，加合歡皮、夜交藤、五味子、柏子仁、蓮子心等養心安神；若熱病後期損及心陰而心悸者，以生脈散加減，有益氣養陰補心之功。
陰虛火旺證，若腎陰虧虛，虛火妄動，遺精腰痠者，加龜板、熟地、知母、黃柏，或加服知柏地黃丸；若陰虛而火熱不明顯者，可單用天王補心丹；若陰虛兼有瘀熱者，加赤芍、丹皮、桃仁、紅花、鬱金等清熱涼血，活血化瘀。
心陽不振證，若形寒肢冷者，重用人參、黃芪、附子、肉桂溫陽散寒；大汗出者重用人參、黃芪、煅龍骨、煅牡蠣、山萸肉益氣斂汗，或用獨參湯煎服；兼見水飲內停者，加葶藶子、五加皮、車前子、澤瀉等利水化飲；夾瘀血者，加丹參、赤芍、川芎、桃紅、紅花；兼見陰傷者，加麥冬、甘枸杞、玉竹、五味子。
水飲凌心證，若兼見肺氣不宣，肺有水溼，咳喘、胸悶，加杏仁、前胡、桔梗以宣肺，葶藶子、五加皮、防己以瀉肺利水；兼見瘀血者，加當歸、川芎、劉寄奴、澤蘭葉、益母草；若見因心功能不全而致浮腫、尿少、陣發性夜間咳喘或端坐呼吸者，當重用溫陽利水之品，如真武湯。
瘀阻心脈證，若氣滯血瘀，加用柴胡、枳殼；因虛致瘀者去理氣之品，氣虛加黃芪、黨參、黃精；血虛加何首烏、枸杞子、熟地；陰虛加麥冬、玉竹、女貞子；陽虛加附子、肉桂、淫羊藿；絡脈痺阻，胸部窒悶，加沉香、檀香、降香；夾痰濁，胸滿悶痛，苔濁膩，加瓜蔞、薤白、半夏、廣陳皮；胸痛甚，加乳香、沒藥、五靈脂、蒲黃、三七粉等。
細目五：預防、預後。
一、心悸的預防
心悸患者應經常保持心情愉快，精神樂觀，情緒穩定，避免驚恐及憂思惱怒等不良刺激。飲食有節，進食營養豐富而易消化吸收的食物，忌過飽、過飢、戒菸酒、濃茶，宜低脂，低鹽飲食。心氣陽虛者思過食生冷；心氣陰虛者忌辛辣炙煿；痰濁、瘀血者忌過食肥甘；水飲凌心者宜少食鹽。保持生活規律，注意寒暑變化，避免外邪侵襲而誘發或加重心悸。注意勞逸結合。積極治療原發病，如胸痺、痰飲、肺脹、喘病、痺病等，對預防心悸發作具有重要意義。
二、重症心悸（心律失常）的預後
重症心悸脈象過數、過遲、頻繁結代或乍疏乍數者，治療頗為棘手，兼因失治、誤治，預後較差，甚至出現喘促、水腫、胸痺心痛、厥證、脫證等變證、壞證，若不及時搶救治療，預後極差，甚至猝死。
