文 | 健识局 王小楠
编 | 健识局 严冬雪
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4月21日，陕西省卫健委发布通知称，要求推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验，在2020年6月底前，各市县制定实施健康陕西行动的具体落实措施，统筹推进实施健康陕西行动和深化医改工作，确保健康陕西行动目标任务落到实处。
这也是首个省级范围内落地推广三明模式的文件。根据《通知》要求，在2020年9月底前，对临床用量较大、采购金额较高、临床使用较成熟、多家企业生产的高值医用耗材，探索按类别集中采购。鼓励各类医疗联合体开展带量谈判采购。
就在4月21日，三明联盟针对7个非一致性评价药品集中带量采购完成了谈判与本次所有参与集采城市在用仿制药采购价格相比，总体平均降幅69.52%，单品种最大降幅91.63%；与三明市采购价格相比，平均降幅49.83%，最大降幅72.84%。
国家医保局局长胡静林也在《全面深化医疗保障制度改革 努力把制度优势转化为治理效能》一文中表示，要发挥集中带量采购在“三医联动”中的引领作用，坚持招采合一、量价挂钩，建立“带量采购为原则、不带量采购是例外”的招采政策体系。
同时，鼓励、规范各地对未通过一致性评价的药品和临床用量较大、采购金额较高、竞争较为充分的高值医用耗材开展带量采购。
更为关键的是，《通知》还要求，加快推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款。这也就是意味着，2020年在陕西全省范围内将加快推行“一票制”。
随着带量采购全面铺开，省级采购多点开花，如果医保基金与医药企业直接结算，业内普遍认为，大批代理商将面临淘汰危机。
联盟覆盖700多家医院
年底前建立重点药品监控
早在2019年11月，国务院就印发《关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》明确，要切实加强医改组织领导，加大药品耗材集中采购改革力度，及时动态调整医疗服务价格，加大薪酬制度改革创新力度，大力推进医保精细化管理，构建优质高效的整合型医疗卫生服务体系。
国家卫健委体改司一级巡视员朱洪彪曾公开指出，福建省和三明市创新体制机制、突破利益藩篱，强化医疗、医保、医药联动改革，针对性地破解了许多难题，建立了一套比较完整的政策体系和实施路径，是全国医改的标杆。
而此次在陕西省的《通知》中明确，分利用药品医用耗材14省际招采联盟，按照带量采购、招采合一、质量优先、确保用量、保证回款等要求，2020年9月底前，对未纳入国家组织集中采购和使用的药品开展带量、带预算采购。
事实上，三明联盟，基于福建三明，已经覆盖16省25市、4个国家医改试点县的722家医疗机构，一旦举行带量采购，其市场规模将仅次于国家集采。
图/ 视觉中国
作为影响中国医药行业最深刻的改革举措，福建三明一直以医改试点中破除“以药养医”、腾龙换鸟为最终的改革目标。据公开数据显示，2011-2018年，福建全省平均增幅来计算，累计减少医药费用支出73亿元。
而院长年平均工资从11.2万元提高到2018年的32.43万，医务人员年平均工资从4.22万元提高到2018年的11.34万。与改革前相比，收入几乎翻倍。
这一改革措施的成功，也获得了国务院深化医改领导小组的肯定。而在业界看来，三明医改的最大成就不在降价，而在利益关系的理顺。
事实上，医疗资源配置不均衡、药价虚高以及监管不足等问题的存在，导致医保基金的使用效率低下，而这一切的改变是需要一个能实现三医联动综合改革的平台。
而在此次陕西省的《通知》中明确，通过开展药品耗材集中带量采购、调整医疗服务价格、深化医保支付方式改革、严格药品耗材使用监管等多种方式，优化公立医院收入结构，逐步建立医疗服务价格项目合理确定与动态调整机制，合理提高医疗服务收入占医疗收入的比例。
值得注意的是，2020年12月底前，全面建立重点药品监控机制。对监控效果不佳、政策落实不力的医疗机构及时进行诫勉谈话、限期整改。
11省市执行“一票制”
中小配送商的生存空间压缩
与此同时，随着各省市陆续跟进福建三明的改革步伐，医药流通领域的“一票制”也呼之欲出。
在此次陕西省的《通知》明确，要加快推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款。就在4月21日，湖南省医保局也要求，第一、二批国家带量采购中选药品以及湖南省抗菌药物专项集中采购中标药品在线进行药品集中采购货款支付结算。
截至目前，据健识局的不完全统计，目前已有江苏、安徽、福建、上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、青海、宁夏等11个省市均要执行“一票制”的试点改革，这无疑直接影响着医院、药品生产企业、医药商业公司的经营、结算模式都将发生重大改变。
有分析人士指出，今后医疗机构的“二次议价”、基层县域地区的串货等诸多行业乱象都有彻底杜绝，一票制会促使行业集中度进一步提升，对商业公司成本控制提出更高要求，没有服务能力和配送网络的商业公司将会出局，最后留在场上的一定是几家大型商业公司。
更为关键的是，在实施一票制之后，医保基金平台与药品生产企业进行预付结算，此前曾具有资金垫付功能的商业配送公司将会失效，届时药品生产企业将直接会选择规模更大、价格更低的配送公司，而中小配送商的生存空间进一步压缩。
今后，三明联盟旗下所覆盖的16省25市都会按照要求，改变代理商的结算方式，无疑是对整个医药市场的又一次洗牌。有分析人士指出，不少商业公司应未雨绸缪，与其他的国有大型的配送公司进行合并，否则一旦政策全面落地，未来也给被迫转型。
