大家對急性心肌梗死並不陌生。急性心肌梗死造成心肌損傷從而導致心肌標誌物的升高，這是我們臨床診斷心梗及評判預後的重要標準。心梗發生後心肌標誌物急劇升高，達到峰值後則會逐漸恢復到正常。那麼你見過肌鈣蛋白居高不下，“一路飆高值”的嗎？！
作者：饒欣 河北省滄州中西醫結合醫院
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先來看病例：
患者女性，44歲，主因“胸痛、胸悶1天”入院。1天前患者無明顯誘因出現胸部左側疼痛，可向肩背部放射，呈持續性並陣發性加劇；伴胸悶，無腹痛、腹脹，無噁心、嘔吐；無大汗淋漓，無呼吸困難；無頭暈、頭痛，無意識喪失；間斷含服“硝酸甘油”後症狀稍緩解，但效果持續時間短。就診於當地醫院，查心電圖示：多發ST-T段改變，肌鈣蛋白、肌紅蛋白升高。
既往患有高血壓病病史18年餘，最高血壓200/120mmHg，口服“硝苯地平”，血壓控制不理想；腎衰病史6年餘，規律透析治療，5次/2周。
入院查體：BP 220/110 mmHg，貧血貌。雙肺呼吸音清，雙下肺溼羅音；心音有力，心率110次/分，律齊，可聞及雜音，心界向左擴大。腹軟，四肢肌力稍弱，雙下肢輕度水腫。
輔助檢查：
血常規：白細胞 16.15x10⁹/L，中性粒細胞百分比90.80%，中性粒絕對值14.65x10⁹/L，紅細胞 2.20x10¹²/L，血紅蛋白濃度62.00g/L。
心梗三項：肌鈣蛋白T 1.07ng/ml，肌紅蛋白1217ng/ml，BNP＞35000pg/ml。
腎功：尿素氮27.57mmol/L，肌酐694umol/L。
心電圖示：
患者以胸痛、胸悶症狀入院，肌鈣蛋白、BNP均升高，所以“急性左心衰竭 非ST段抬高型心梗”肯定是“跑不了”，加之既往史故診斷“慢性腎功能衰竭（尿毒症期）、高血壓（3級 很高危）、腎性貧血”。入院後患者目前血壓較高，給予硝酸甘油擴冠降壓，磷酸肌酸鈉營養心肌，並行血液透析脫水減輕心臟負擔。
患者入院第2天，行床旁血液透析，共脫水3000ml，訴胸痛症狀稍緩解。複查心梗二項：肌鈣蛋白T 1.46 ng/ml，肌紅蛋白 1313 ng/ml；BNP＞35000 pg/ml；腎功：尿素氮21.07mmol/L，肌酐498umol/L；心臟彩超：左房、左室增大，左室壁運動幅度普遍行減低，肺動脈壓增高，各瓣膜反流；射血分數36%；胸部CT如下圖。
到了第3天患者胸痛緩解，能平臥，BP 150/90 mmHg。紅細胞2.05x1012/L，血紅蛋白濃度57.00g/L；心梗二項：肌鈣蛋白T 4.12ng/ml，肌紅蛋白 308 ng/ml；BNP＞35000pg/ml；腎功：尿素氮 26.56mmol/L，肌酐 702umol/L。患者紅細胞、血紅蛋白濃度較低；給予懸浮紅細胞2單位輸注，輸完後查血氣分析血紅蛋白濃度為97.00g/L。
轉眼到了第4天，患者夜間突發快速房顫，予胺碘酮靜推後復律。心梗三項：肌鈣蛋白T 6.71ng/ml，肌紅蛋白185 ng/ml， BNP＞ 35000pg/ml；腎功：尿素氮24.00mmol/L，肌酐560umol/L；心臟彩超：左室增大，左室壁運動幅度普遍性減低，各瓣膜輕度反流，射血分數50%；心電圖如下。
心梗患者由於心肌細胞損傷可以導致心肌電生理的變化，發生房顫也不足為奇。但是都第4天了，這肌鈣蛋白還是一直呈上升趨勢好像就“不應該”了啊？！第5天患者肌鈣蛋白T 9.17 ng/ml，BNP＞ 35000pg/ml，尿素氮14.17 mmol/L，肌酐 457 umol/L。
啊？！那麼問題來了，其他指標其實都比較“乖巧”，均往正常值“靠攏”，唯獨肌鈣蛋白“居高不下”，還在“節節攀高”，這到底是怎麼回事呢？一般的急性心肌梗死患者的肌鈣蛋白T達高峰時間也就24-48小時，這都第5天了還是“一路飆升”？！！
什麼況狀？
體內的物質升高無非就是打破了出入平衡，也就說不是產生多了，就是排洩少了。
是心肌持續受損？還是肌鈣蛋白在體內蓄積呢？可能兩個原因都有吧！
大家不要忽略，患者既往腎衰病史6年餘，在院期間腎功能也是“起起伏伏”，這肌鈣蛋白的“飆升”是不是與腎衰竭有關呢？
有研究表明，慢性腎衰竭（CRF）患者血清cTn水平隨著血肌酐水平的升高而升高，血清 cTnT升高程度與腎功能損傷程度呈正相關的。
血清cTn升高的機制可能是：
一方面，CRF患者腎小球率過濾下降，發生心肌損傷後，cTn被裂解成小片段，健康人的腎臟可將其清除，但在CRF患者中，可能因腎小球濾過功能下降，殘餘腎功能無法將其清除，從而導致血清cTn水平上升；
另一方面，尿毒症毒素可導致尿毒症性心包炎、尿毒症性心肌炎、尿毒症性心肌病以及心力衰竭等，引起心肌重構、心肌損傷等，從而導致血清 cTn上升；
此外，尿毒症患者的全身炎性反應、合併糖尿病的糖基化終末產物、蛋白質代謝異常及尿毒症毒素所致的周圍性肌病和肌細胞凋亡等也可導致 cTn升高。
慢性腎衰竭透析患者的心血管疾病發病率達腎功能正常人群的10-30倍，並居尿毒症死亡原因之首，佔總病死率的50%。在晚期腎臟病患者的臨床治療中，心血管併發症的成為至關重要的問題。在透析的患者中，cTnI水平的升高是有價值的心血管事件預測指標。同時，這個病例也提醒我們腎衰患者一定要及時糾正腎功能，因為腎不好也會“傷心”！
