隨著增強CT、血管造影等影像學技術的使用，含碘對比劑的使用越來越廣泛，如何安全、規範、合理應用碘對比劑成為領域內備受關注的熱點話題。要想更好地應用碘對比劑，首先需要充分了解及認識碘對比劑。為此，《中國醫學論壇報社》特別邀請藥學與影像科的專家進行專題訪談，圍繞碘對比劑的理化性質、不同碘對比劑的臨床應用特點、碘對比劑相關的最新進展，以及其他領域內臨床醫生關心的熱點議題進行探討和分析。
本期，我們邀請到河北醫科大學第三醫院藥劑科主任劉國強教授和哈爾濱醫科大學附屬第四醫院醫學影像科主任張同教授，為大家帶來“從藥學性質看對碘比劑的安全性和顯影效果”的觀點分享，希望能對大家的臨床實踐有所啟示。
專家簡介
Q1
臨床選擇對比劑時要求在清晰的顯影下具有高質量的耐受性，從藥學角度出發，臨床在選擇對比劑時應考慮哪些理化性質？
劉國強教授：要在清晰顯影的同時具有高質量的耐受性，這取決於對比劑的理化性質。對於臨床來說，對比劑的親水性、滲透壓、粘度等均是非常重要的考量因素。
親水性是改善碘對比劑耐受性的重要方面。碘對比劑的三碘苯環是一個親脂性結構，其可與生物成份（如細胞膜、蛋白等）相互反應，從而影響碘對比劑的耐受性。通常，非離子單體對比劑通過加入羥基來增加其親水性。但羥基的增加也需適度，因為隨著羥基數目的增加，親水性增加的同時，對比劑的滲透壓和粘度也增加。碘普羅胺含有4個羥基，滲透壓和粘度是所有同濃度對比劑中較低的。
滲透壓也是影響對比劑耐受性的一個重要因素。大量高滲對比劑注入人體，會導致不良反應的發生，如血管疼痛、內皮的損害以及心血管的反應。研究顯示，當對比劑的滲透壓超過650-750 mosm/kg H2O，可以引起血管疼痛。等滲或低滲對比劑（次高滲）可使不良反應及患者的不良感受減少。
此外，對比劑的粘度也是需要重點關注的方面，降低對比劑的粘度可減少血管壁與對比劑接觸時間，從而減低血管擴張作用對於血管內膜的作用，增加患者的舒適度和耐受性；同時低粘度也可減少對比劑在腎小管的淤滯，從而降低對腎功能的損害。
從以上幾點分析，低滲對比劑碘普羅胺理化性質較為均衡，是當前臨床碘對比劑的質優選擇。
Q2
從臨床實踐出發，影像科醫生應如何選擇對比劑？當前在碘對比劑的應用方面還存在哪些未滿足的臨床需求？
張同教授：要回答這一問題，首先要明確臨床應用碘對比劑的初衷。在正常情況下，病變組織與周圍正常組織的區分不明顯，引入對比劑的目的即是為更好地將兩者區分開來，判斷病變的性質，為臨床診療提供依據。因此，臨床選用對比劑時，首先是其有助於能夠區分病變組織與周圍正常組織、以及各類不同性質的病變。在這一基礎上，在注射對比劑的過程中，患者越舒適越好，同時不對患者產生任何損傷。這是臨床對於理想對比劑的要求。目前，臨床常用的碘對比劑已從早期的離子型發展到了非離子型，根據其臨床適應證合理規範應用，是相對安全的。
在未來，從臨床實踐出發，希望能成功研發特異性對比劑，其能特異性顯影某一性質的病變，如對於肺內腫塊，這種對比劑應用後只對肺癌顯影，對其他的炎性腫塊等良性腫塊不顯影。當前這一領域仍在研究階段，未來值得期待。
Q3
研究顯示碘流率是影響血管成像的關鍵因素，2019年發表的CT-CON研究再次證實了這一觀點。從影像學的角度，該研究給臨床帶來了哪些思考和啟示？
張同教授：CT-CON研究是一項多國多中心臨床隨機對照研究，共納入1024例患者，論證了不同濃度碘對比劑注射方案中，碘流率（IDR）與冠脈CT血管成像（CTA）圖像質量間的關係。對於該項研究，可以從以下三個方面進行思考。
第一，什麼是影響CTA圖像質量的關鍵因素？CT-CON研究再次印證了IDR是影響血管成像的關鍵因素。IDR是指單位時間內注入體內的碘含量，與碘對比劑濃度和注射速率有關。研究結果表明，在保持相同IDR的前提下，不同濃度碘對比劑之間的圖像質量、輻射劑量、心率改變無顯著差異，但高濃度對比劑可實現相對較低的注射速率。
第二，選擇高濃度對比劑是否會帶來更高的碘總量，從而帶來不必要的危害呢？這一點受到關注主要是因為碘對比劑相關的不良反應與碘總量相關，注射的對比劑越多，碘總量越大，患者發生不良反應的可能性就越大。那選擇高濃度對比劑是否會給患者帶來不必要的危害呢？其實不然。在保持IDR相同的前提下，選擇高濃度對比劑不會帶來更高的碘總量，反而可以實現更低的注射速率，讓患者在注射過程中主觀感受更加舒適。相反的，如果選擇低濃度對比劑，要達到相同的IDR，需要的注射速率更快，患者常會感覺灼熱、噁心，甚至發生對比劑血管外滲、血管破裂等不良事件。因此，在臨床實踐中，高濃度對比劑更具優勢，應用時相對更加安全。
第三，碘對比劑是否越高越好？答案是否定的。我們除了關注碘對比劑的濃度外，還需要兼顧其他理化性質，如粘度。在CT-CON研究中，研究者對比了三種不同的高濃度碘對比劑，即碘海醇350、碘普羅胺370 和碘美普爾400，三者的粘度大小為碘美普爾400＞碘海醇350＞碘普羅胺370。目前認為，碘對比劑粘度會對腎功能產生影響，粘度越高，發生腎功能損害的可能性越大；同時粘度越大，需要的注射壓力也更大，血管損傷的風險相應會增加。
從以上三點分析，碘普羅胺370高濃度低粘度，在固定IDR時，需要的注射速率和注射壓力更小，在臨床應用時更有優勢。
Q4
高質量的顯影離不開安全用藥的保障，臨床應如何更加安全地使用碘對比劑？
劉國強教授：對於碘對比劑的安全應用，臨床醫生首先應明確不同碘對比劑的適應證、禁忌證，同時還需要關注碘對比劑與其他藥物間的相互作用。如碘對比劑主要經腎臟清除，在急性腎衰竭或重度慢性腎臟疾病患者，合用同樣經腎臟清除的藥物，可能會導致其清除減少，發生藥物蓄積。關注不同碘對比劑與其他藥物的相互作用是臨床優化用藥的重要組成部分。
總的來說，對於碘對比劑的應用，需要臨床給予全方位的考慮，合理規範用藥方能保證安全。
張同教授：事實上，臨床用藥需要在臨床藥學專家指導下進行。由於碘對比劑主要在放射科應用，在處方醫生可能未過多關注對比劑理化性質的前提下，要求放射科醫生在做檢查前，對患者進行風險分層，瞭解其肝腎功能情況，更加合理規範地使用對比劑，避免對患者的肝腎功能造成不可逆的損害。在肝功能損傷時，碘普羅胺的清除不受影響，因此肝功能損傷患者應用時無需進行劑量調整，但其他多種含碘對比劑對肝臟受損患者有不同限制；對於中重腎功能損傷的患者，需要儘量的小心使用碘對比劑。
此外，在安全性方面，還需要關注碘對比劑的過敏反應，雖然發生率不高，但嚴重時非常危險；2019年發表的韓國註冊研究證實了碘普羅胺有較低的超敏反應發生率。要更好地防治碘對比劑的過敏反應，一方面需要在檢查前詳細瞭解患者的過敏史，另一方面，科室內需要完善相關搶救流程，為安全用藥做好充分保障。
編輯整理：中國醫學論壇報 寒林
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