導讀：
傷寒古方量大效宏，常“一劑知，兩劑已”，然而久病重病若要去除痼症，常有服藥後病情異常或加重的暝眩反應，“藥不瞑眩，厥疾弗瘳”，本文劉希彥老師講述暝眩反應為大病將愈的徵兆，劍走偏鋒，堪為古中醫療效的見證。
中醫人要知道瞑眩反應
如果你重病纏身或久病不愈，服中藥無數，卻從來沒有過暝眩反應，那麼，十有八九，你的病很難好。你還沒有碰到真正的傳統中醫；如果你是中醫從業者，處方無數，卻從沒有病人出現過暝眩反應，那麼，十有八九，連你自己都可能認為中藥治病慢。你還不是真正的傳統中醫。
寫這篇文章的念頭，緣於不久前診治的一個病案。病人服藥三貼後，急訴症狀加重：胃部和食管發熱，熱氣上衝致頭昏腦脹和耳朵堵塞，肝區痛，腹瀉，肛瘻流膿……
囑其勿慌，續服餘藥。五貼服畢，病人上述反應果然基本消除，關鍵是，整個人的狀態比服藥前明顯好轉。為何如此？問他是否聽說過瞑眩？該病人百度後，方知服藥後出現的強烈反應，有可能是方藥對症而產生的排病反應。感嘆三年來為病所困沒過一天好日子，核磁做過三次，心電圖二三十次，服西藥無數，也曾就醫於某中醫藥大學附屬醫院，省城最有名的幾位大夫差不多都看過，服了無數劑中藥，竟不知還有暝眩一說，而且從來服藥後身體無任何動靜的。
我所感慨的是：中醫在仲景之後的這麼多年裡，藥物越來越多，方子越來越多，理論越來越多。怎麼暝眩反應反倒越來越難得？反倒越來越少被提起？
何為暝眩反應？
瞑眩一詞最早來源於《尚書•說命篇上》：“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳。”意思是重病或久病之人，如果服完中藥之後，沒有出現不舒服的現象，那表示這個病不會好。
《孔穎達疏》曰：“瞑眩者，令人憤悶之意也。”憤悶就是不舒服的意思。
醫聖張仲景在《傷寒論》裡，關於暝眩有好些條文，如“服藥已，微除，其人發煩目暝，劇者必衄，衄乃解。”又如“三服都盡，其人如冒狀，勿怪，即是術、附並走皮中，逐水氣未得除故耳”。“如冒狀”，就是指昏昏沉沉的樣子，醫聖叮囑讓病人不要詫異。再如“復與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解。”
胡希恕先生就多次強調，服柴胡劑很容易出現暝眩。具體反應是服藥後很可能打寒戰，然後出一身大汗。他說人要是不虛，不會有這種反應。而寒戰汗出後，病馬上就能好。
胡老提醒醫生和病人都要心裡有數。他自己就有因為暝眩反應而半夜被人砸門的經歷。病人是個孩子，開了治下利的藥，可病人服藥後反而下利更厲害。家屬半夜砸門，非要求胡老去家裡看看不可。胡老只好去了。正是半夜，趕到後，孩子狀態已經好多了。胡老說把二煎也吃了吧，孩子媽媽開始還不敢。喂藥後第二天就全好了。所以，對於暝眩，需要醫生有定見，別輕易換藥更方。同時也要和病人交待清楚，否則病人嚇到了上急診，那也前功盡棄。
暝眩產生的原因
瞑眩反應，可理解為身體運行秩序經過治療調節後出現的排病反應或效驗反應。通俗的講，也可稱為“鬥藥”現象：藥與病邪相鬥，邪氣不服輸，正氣不相讓，一旦正氣佔了上風，邪氣便自己退去。
特別是大病、重病和久病，出現瞑眩反應的可能性會比較大，這是疾病向愈的佳兆。瞑眩反應，少則一時半刻，多則數日。這裡需要強調的，每個人出現瞑眩反應的輕重程度也不相同，身體越虛，病情越重，病情越長的，方藥如果對路，出現強烈暝眩反應的可能性越大。
真正的傳統中醫，即便是對症的治療，汗劑未必出汗，吐下劑未必吐下，和劑未必只是和解，比如柴胡湯不是發汗劑，卻常常服藥後汗出而解。這是因為體內的毒害性物質，為藥力所攻，全身無餘地可容，毒害性物質，往往取最捷路徑以外遁。
吉益東洞說：
“暝眩為病毒遁去所起的一種反應症狀，雖經驗豐富者，亦不能知其經過，從何道而外遁也。有下劑反吐者，有用陽性振奮藥反嗜睡者，有汗劑反下者。”
暝眩與副作用的區別
有人把暝眩反應與副作用反應混淆起來。事實是，由於多用劇藥與誤治所致症狀加重者，不能說是暝眩。中醫所謂真正的暝眩，是身體因藥力引起強烈反應，以驅逐毒害性物質的現象，驅盡毒害性物質，則暝眩消除。一般病人見到服藥後有不良反應，往往以為處方不對路或者是服的藥太猛。
暝眩反應與副作用，怎樣來區分兩者呢？
確實，兩者之間的鑑別全憑膽識和經驗，非老辣者不辨。可是，又非準確區分不可，因為處置完全不同：對於暝眩，應繼續服藥。而對於副作用或誤治，則應立即停藥。
這裡我總結了幾點區別的方法，僅供參考：
一、暝眩反應一般時間都很短，如果是誤治或用藥過猛，出現不良症狀的時間要長。
二、瞑眩反應一般情況由重到輕，反應的程度可隨著疾病的減輕而逐漸消失，而副作用則是由輕到重，甚至可以導致病情加重。
怎樣來判斷身體不適症狀不是身體惡化而是身體好轉呢？要看自己是否精神旺盛，身體有勁了。人的身體都有一定的修復調整功能和自愈能力，瞑眩反應，就是由病態向健康態過渡中身體內部正邪鬥爭的效應。
三、體質好的人瞑眩反應一般不太明顯，而副作用則不然，無論體質的好壞使用後都會出現毒副作用。
關於這一點，劉希彥老師有一個案例值得一提：他的一位病人，也是我們共同的一位朋友的母親，是一身寒瘀的陰證，藥是從我這抓走的，方子裡有30克炮附子。病人服藥後，反應非常大：全身發麻，原有寒溼的關節處麻得更厲害，頭也暈，走路要人扶。第二天起不了床，甚至還出現短暫的沒有意識的狀況。病人全家都驚動不安。病人的兒子，也就是我們的朋友，是一位琴師，他當然也很著急。
劉希彥老師讓他再從我這裡取走30克一模一樣的炮附，熬水喝了。結果是：除了一點點上火，並無其他不適反應。我們這位朋友本身還挺健康，也就是身體並無偏性。這裡值得我們思考的是，同樣30克炮附，為什麼健康人吃了沒反應。反倒是他母親身體屬陰證，需要附子之類扶陽藥，卻出現這麼大的反應？
暝眩反應的種類
陸淵雷先生曾根據經驗總結：
柴胡湯之暝眩，多作戰汗；
瀉心湯之暝眩，多為下利；
諸烏附劑，多為吐水，其他則殊無定例。
臨床上我碰得比較多的暝眩是腹瀉、頭暈、發疹、口乾、睏乏、出汗、腹痛、矢氣多等等。有時治療腹痛，大柴胡或者當歸芍藥散下去，短時間內反而更痛了。像咳嗽，有時反而咳得厲害，但過後就會好，這也可理解成暝眩的一種。暝眩反應有輕微有劇烈。病越重病期越長的人，反應越大。我和劉希彥老師交流時，有個共同的體會：陰證病人出現暝眩反應的概率比較大。明明下的是扶陽藥，病人反倒更沒有精神；明明下的是溫裡排溼藥，病人反倒腹瀉。
當今中醫治病為何少有暝眩？
為什麼明清以來，醫家越來越喜歡開滋陰藥？事實上也正是在這種背景下，鄭欽安的火神派才應運而生。話題這裡我就不展開了。因為滋陰藥下去，即便不對症甚至是誤治，比如向一個虛寒病人投以麥冬、熟地，病當然是好不了的，但是病人吃個半年一年的，也不會有什麼明顯不對。但是身體越滋陰越陰寒，等到病人一旦發覺不對，往往已經需要花大力氣才能挽回甚至難以挽回。而陽藥不一樣，一下去，容易產生暝眩反應不說，一旦向陽證病人誤投薑桂附，那強烈反應會立竿見影。所以，喜開滋陰藥的中醫總是主流，這裡面大概也有醫家為減低自身風險的因素在裡面吧。
倘若以服藥後舒不舒服，來衡量一位大夫的醫術或者治療是否有效，毫無疑問，喜用陰藥的醫家要佔絕對優勢。我們知道，陽證，代表的是強壯、是亢奮，是有餘；陰證，代表的是虛弱，是不足，是安靜。所以三陽證，常常就是意味著發熱、頭痛、口苦、甚至譫語，驚狂。也就是說，不舒服的症狀，大多集中在陽證。舒服的或者緩和的症狀，往往集中在陰證。比如同樣是頭痛、腹痛，痛感強烈到難以忍受的往往是陽證、實證；而陰證、虛證的痛，一定是隱隱作痛，似有似無。假設在一位陰證病人有一點點虛火的情況下，滋陰藥一下去，頭兩天病人反而會覺著舒服了，因為虛火被水澆滅了，可繼續服藥會怎樣呢？是原本的陰寒體質，一寒到底。
西藥為何不會出現暝眩？
西醫的大多數藥物以及輸液其實也就是同一個道理。很多病人在患傷寒表證時，往往找西醫打針輸液，西藥抗生素多為苦寒藥，再加之大量液體（水本身就為寒性）進入人體，輸過液的朋友都應該有體驗：如果有發燒、咳嗽或者扁桃體發炎，哪怕你是陰寒體質，一瓶水下去，你會舒服很多，可是，經過幾天治療，往往轉為太陰虛寒。
真正的傳統中醫治療陰證，是恢復陽氣，是要把陰證往陽證轉，除此絕無二法。劉希彥老師還有一個病例挺有意思：一位女子，當時是一劑吃下兩百克附子無任何感覺的陰證。有一天，該女子同樣是服了兩百克炮附後，居然產生了口麻等反應。一問，原來是煎藥時忘記先煎附子了。可恰恰因為這次“失誤”，病人的體質居然扭轉過來了。幾天後感冒了，脈證居然是三陽證裡的少陽證，還得用上生石膏。
認識暝眩反應的重要性
曹穎甫先生在《經方實驗錄》中說：一知半解為近世病家通病，一些醫生或藥房人員又恐嚇病人說某藥不可輕試，於是碰到方子開得稍重的情況，病人往往害怕不敢服藥，一遇重證，多至不救。所以，無論是對於病人，還是大夫，認識到瞑眩反應很重要。如不理解瞑眩反應，以為是疾病加重或誤治，很容易認為治療無效果甚至起反作用而放棄。
上半年，我的一位網診病人，浙江的一位大姐，也是全身都是毛病，久治未見好轉。我辨證後，其實就是很典型的偏陰柴胡證，服藥一劑還是兩劑後，感覺頭暈，熱氣上衝。她自己懂一點醫吧，認為是藥有誤，趕緊停藥，自行另服藥“善後”才得以平息，事後得知其成功“善後”的藥居然也就是柴胡類湯。我們提醒她是否瞭解暝眩反應？但是病人似乎理解不了，說“吃了藥舒不舒服自己最清楚啊”。剩下的藥沒有繼續吃了，也算挺遺憾的事。
我想，中醫真正的希望，不在於方子越來越多，不在於藥物越來越多。中醫最不缺的，就是方子和藥。中醫的真正的希望，也不在於中醫從業者越來越多，不在於國醫館越來越多。從某種意義上，我想說，中醫真正有希望的標誌是：服中藥後有過暝眩反應的病人越來越多；所治病人中有過暝眩反應的醫者越來越多。
【延伸閱讀】
值得思考的瞑眩反應
從很多網絡或“火神”宣揚的作品看，由於缺乏臨床實踐，亦或對中醫理論、疾病轉歸、服藥正常反應瞭解不夠，誤把一些辨證失誤出現的臨床辨證當作“排病反應”，這樣的情況屢有發生，在內行人看來，在客觀上起到了“遮羞布”的作用，也難免有人會發文指責。
下面我們來看一則病案，本文只作學術交流，不作非議之爭，故不標明其出處，但可以告訴大家，系取自當今非常活躍的“火神派”人物之一。此案從其描述來看，即一外感症，歷9天方症平，其療效實是讓人著疑。現看其案：
原案：杜某，男，17歲。2005年12月9日中午一時電話求診，當天天氣冷，訴上午十時突然全身發冷，隨即發熱。回家後覆衣加被仍畏寒，體溫漸升，38.5℃，口乾不欲飲，喜溫水，飲多但不解渴。渾身痠痛，尤以後腦勺更甚，無汗，痰多粘稠黃色，容易咯出，無咳嗽無吐瀉。小便不黃。我電話問其母，臉色紅否？答曰：與常人無異，囑其母以手護口，自己和患者呵氣，兩相對比熱氣是否不同，答曰：相差無幾。於是電話口授一方：
炙甘草20克，乾薑15克，黑附子10克，麻黃6克，細辛6克，桂枝15克。
一煎。囑其立即急煎，水開兩分鐘即可。
評析：時天寒，突發發熱、惡寒（惡寒與畏寒不同，前者覆被加衣不減，後者近火則輕）口乾不欲飲，喜溫水，飲多但不解渴，渾身痠痛，尤以後腦勺更甚，無汗。其以惡寒尤重，病人覆被為明證，當辨為風寒夾溼，襲表，後腦勺痛提示病及太陽經脈。兼有咯痰黃稠，當內有蘊熱。病人系複合證型，即風寒溼襲於表，痰熱蘊於內。治當疏風散寒祛溼，兼清內熱，方以九味羌活湯加減最為合拍。藥以羌活、防風、川芎、白芷、細辛、蒼朮、生薑、蔥白疏風散寒祛溼，以黃芩、甘草清解肺之蘊熱。一般臨床可以1、2 劑熱退而症狀緩解。
以方推測，作者以其前多用溫藥，棄咯痰黃稠一證，斷為太少兩感，方以麻附細辛湯為度方，認為其元氣虧，另加四逆湯，佐桂枝以助麻黃髮都解表。果系太少兩感，用麻黃附子細辛湯足矣。何需四逆湯大溫腎陽？
筆者曾治另一名患者，時在09年酷暑天氣，高熱8天，在西醫院輸液、使用大量抗生素、抗病毒藥物治療無效改求中醫者，首診病人雖高熱，但自覺以惡寒尤重，極度疲乏，依診桌而臥不能自起，舌質淡嫩，苔白厚膩，脈沉細數，斷為太少兩感，兼夾暑溼，以麻黃附子細辛湯加藿香、佩蘭，一服4小時熱退淨，病入坦途。然此案之處理有認證有偏，表裡輕重不清之嫌，過用溫裡必助長裡熱之邪。另附片之煎法亦有孟浪之慮亦不可仿效。
原案：一時服第一煎，畏寒解除，無汗出，一小時內解小便兩次，色黃。下午三時面診：臉紅，其母訴較快中午更紅，足自覺他覺冷感明顯，但身及臉、雙手覺熱。口仍幹，喜溫水，後腦勺仍痛，較快中午減輕。背仍痠痛，大腿痠痛。咽痛，但雙側扁桃體不紅不腫，體溫39℃。脈寸關浮細，尺部取在中部，弱，重按無力。舌質淡嫩而胖，苔水滑，邊有齒印。處方：
炙甘草25克，黑附子15克，乾薑20克，肉桂10克。
二劑，一劑煎三次，兩三個小時服一煎。就在拿完藥時，患者訴臉部較快剛才不燙。囑桂枝另拿20克，首劑加入15克。如手足轉熱，第二劑不必加入桂枝。告之今晚體溫會上升，病痛會加重，特別是在晚九時至下半夜三時這個時段，不必驚慌，注意如有汗出，及時更衣。
評析：服上辛溫之劑，表寒因麻、桂之力似有解除，然患者頭痛、背痠痛、大腿痛仍在，表明在太陽之表寒溼未除，寸脈浮亦可為佐證。過用辛溫，裡熱漸盛，出現小便轉黃、臉紅、身熱、雙手熱、咽痛、體溫增高即是明證。雖有感足冷，未查冷過膝沒有，難以斷定系少陰陽氣不足。古人云：“熱深厥亦深”，高熱之肢厥，必冷不過肘膝且胸腹灼手。如此，則內有裡熱，外有表寒溼，治當以外解表邪，內清裡熱。何以四逆湯加肉桂徒補少陰，即使有尺部取在中部，弱，重按無力，亦當在解表清裡方中稍佐溫陽扶正之品顧扶正氣即可，何以僅以大劑溫補，視裡熱表證之不見？如此用藥必致裡熱蜂起，變端頻出！更可嘆“告之病人體溫會升高”，後又在書中言及系儲存元氣，幾近荒唐！
原案：2005年12月10日上午複診，患者訴昨天每隔兩三小時服一煎中藥，第二劑未加桂枝，共服六煎。昨晚持續高熱，體溫維持在39°以上，渾身發燙，不畏寒，手足均熱。口乾甚，大量飲溫水，剛飲後不久又口乾，每隔一小時飲一杯水，量約150毫升。每喝一口水，咯出大量黃粘痰，夾有血絲，易於咯出，咯出時咽喉疼痛加劇。喝藥時噁心欲嘔。每隔兩小時小便一次，量多色黃，咽喉持續疼痛。上半夜有矢氣，次數不多，下半夜迷迷糊糊，似睡非睡，間有夢話。凌晨四時身上出了些汗。八時排便一次，質較溏不臭量不多，粘滯不爽。今早腦勺及背仍痠痛，較昨日減輕。咽喉部疼痛較昨晚更劇，雙則扁桃體不紅不腫，左側有少許膿點。體溫37.8，人疲軟，思睡，手足熱。今早不思食，鼻塞，痰仍多色黃稠。脈寸關轉弦，關部浮弦無力，尺部仍弱，較昨日有力。舌質仍淡胖嫩，苔水滑，齒印明顯，處方：
炙甘草25克，乾薑20克，炮附子15克，桔梗10克。
二劑，每劑煎三次，水開兩三分鐘即可，每隔兩三小時服一次。囑出現腹瀉是正常排病反應，而且腹瀉次數多，量可能會大，味會極臭，腹瀉後注意口乾情況。下午體溫會復升，為晚病情演變必然經過。
評析：服上方大劑辛溫果裡熱旋升，而症見高熱，體溫維持在39°以上，渾身發燙，不畏寒，手足均熱，口乾甚，大量飲水，剛飲後不久又口乾，咯出大量黃粘痰，夾有血絲，易於咯出，咯出時咽喉疼痛加劇，咽喉持續疼痛，裡熱一證無可爭議。然醫者仍以喜溫飲為證，斷為少陰陽氣不足。惜不知，病在嚴冬，雖有高熱之病人，亦常不飲冷，而以溫水非熱水、開水代之，果系真裡大寒證，必系滾燙之開水。且頻飲不解其渴，津液損傷已明，更有裡熱鬱肺，灼傷肺絡之咯黃痰痰中帶血、熱邪客於咽喉之咽喉劇痛、熱擾心神之“迷迷糊糊、似睡非睡、間有夢話”之兼證。雖有人疲軟，思睡，亦不可輕斷為少陰證。
《內經》有云“少火生氣，狀火食氣”，臨證高熱不退之病人，每多有此證，且少陰病獨有？舌質仍淡胖嫩，苔水滑，齒印明顯，就臨床來看，陽虛體質，復感寒溼，亦衡多有之。且結合舌象仍有鼻塞腦勺及背仍痠痛在表之寒溼未解之徵象，為何醫者於此時仍守“扶陽”一說，不與精思熟慮，唯守溫陽一法，予四逆湯溫補少陰，僅合桔梗甘草湯以緩咽喉之痛，實是讓人難以理解。
原案：晚八時，患者電話訴又腹瀉六七次，呈稀水樣，臭，口又轉幹，飲水多。晚餐食飲可，足冷手臉燙，不畏寒，無明顯咯痰，人稍動則疲軟，後腦勺及背仍痠痛，體溫39°，處方：
炙甘草25克，乾薑20克，炮附子15克，肉桂10克
每隔兩三小時服一次。兩劑，囑其還會再服瀉，不必擔心脫水，也不急於補液。晚上寅時熱更高，可能有汗出的排病反應，之後熱漸退，汗出要及時更衣、避風。
評析：醫者似有預測疾病發展之先知，何也？上診已有矢氣、腹瀉粘滯便，現裡熱更甚，故言會多次排稀臭便。醫者在其書中後面的討論中認為系“排病反應”。以筆者所見，患者排出稀臭便非為排病，而是在排出熱毒，此亦人體之自我保護之功能，如無此便，裡熱將更甚，病情將更為嚴重，中醫自古也有通便瀉熱一法。此案到此，讓人看的是驚心動魄，本可一、二劑能除之病，愈治癒烈，古今醫案實為罕見之。
其案頗長，此診之後，仍以四逆湯為基礎，或加肉桂，後又以理中湯為基礎方，前後歷經9日，治療期間腹瀉3日，其咳嗽、咽痛之症狀數日方得緩解，案中多次提到“排病反應”。限於篇幅，不再加以過多評析，有興趣的學友，可看其原著，其病是因藥愈？還是因自然病程而愈？實是讓人費解。
此案醫者，對於《傷寒論》頗有研究，然其案給人之印象，似乎泥於“扶陽”一說、中醫無八法只有溫陽一法之感覺，且對“排病反應”獨有情鍾，其書中屢屢論及“排病反應”之重要，然細讀其書，似給人著魔之感，彷彿除傷寒、扶陽一派，中醫無其他學術可推崇。誠可嘆也！
文章來源/希彥館微信、毛以林博客
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