作者：李劭勳，孫曉陽，南京醫科大學附屬淮安第一醫院神經外科；來源：[J].醫學綜述,2020,26(17):3439-3443.本文轉載自醫脈通網站，神外前沿轉載已獲得授權
腦出血的發病率為（12～15）/10萬人年，居全部腦卒中病例的第二位，其發病率低於缺血性腦卒中，但危險性遠高於缺血性腦卒中；腦出血的死亡率較高，佔所有腦卒中病例的10%～15%，發病後1個月內甚至可達40%以上。腦出血發病急驟，病情兇險且致死致殘率高，70%以上的患者早期發生顱內血腫增大甚至累及腦室，3個月內死亡率高達20%～30%。
據統計，1993—2003年中國腦血管疾病的直接醫療費用年增長率約為18%，其中腦出血的發生佔主要原因，這給社會及人民帶來了沉重的經濟負擔。雖然自發性腦出血僅佔腦卒中的10%～15%，但其30d死亡率為35%～52%，其中半數死亡發生在發病後前兩天。以往有腦出血破入腦室有利於緩解顱內血腫所引起的佔位效應的推測，但事實上出血破入腦室可從側腦室出血並迅速進展為危重的全腦室出血，意味著預後不良。
腦出血常因佔位效應引起顱內壓升高，這會極大地提高患者的發病率和死亡率，雖然顱內壓升高可進行保守治療（降壓、止血、滲透性利尿等），但這些治療常不足以處理急性顱內壓驟升，而及時腦室外引流、監測和管理顱內壓力變化、清除腦室中積血可有效解決顱內壓升高。腦室外引流是神經外科最常見的手術技術，它能迅速有效地緩解顱內高壓、疏通腦脊液循環，排出血性腦脊液、減少腦室刺激。
腦出血後行腦室外引流的確切影像學閾值尚未明確，一般認為腦出血導致嚴重顱內壓升高和神經狀況急劇惡化是及時行腦室外引流的重要指徵。現就腦室外引流在腦出血中的應用進展予以綜述，以為醫護人員臨床決策提供參考依據。
1.腦室外引流置入方式選擇
1890年，Keen首次使用顱骨標誌物對側腦室進行插管，開啟了腦室外引流技術。隨後，Dandy發明了前額及後枕部腦室角穿刺的空氣腦室造影技術，促進了腦室外引流技術的發展。隨著神經外科技術的不斷髮展，腦室外引流的應用日益廣泛，在我國逐漸形成了這樣的共識：解剖定位是腦室外引流操作成功的關鍵。目前，臨床常用的穿刺部位有：
①腦室前角穿刺（Kocher點），在鼻根後10～11cm，即中線旁2．5cm、冠狀縫前1cm處穿刺。臨床上常選擇非優勢半球的額葉入路，導管深度一般不超過7cm。當出現右側穿刺部位汙染或右側腦室鑄型等穿刺禁忌證時，可改為左側對稱點入路。
②后角穿刺。患者取側臥位，在枕外隆凸上方5～6cm，中線旁3cm穿刺，穿刺時方向對準同側眉弓外緣，導管深7～10cm。
③側腦室下角穿刺，在耳郭最高點上方1cm穿刺。
④三角部穿刺，分別在外耳孔上方和後方4cm處垂直進針穿刺，深度4～5cm。2018版神經外科腦脊液外引流中國專家共識建議，引流管皮下潛行距離不短於3cm後引出固定，可有效降低顱內感染風險。有專家認為，影像學設備引導下定位行腦室穿刺引流更為安全有效，如Lollis和Roberts研究表明，即使是在腦室狹小這類極端情況下，行影像引導下腦室外引流也非常安全準確可靠。
同時在腦積水分流術中，影像引導無框立體定位越來越多地被用於腦室引流管的置入，並顯示出更高的準確性和更好的置入定位，即使在腦室狹窄、腦室移位等複雜情況下也能很好的適用。腦出血因病情急驟兇險亟須迅速處理，而影像引導下的腦室外引流不能作為緊急置入時的常規方案，但適用於初次腦室外引流置入不良後需要更換引流管、鑄型腦室出血時需第二根引流管置入等情況。此外，在小腦出血破入腦室病例中，影像引導下的立體定向技術耗時長、風險高，而應用象限和量角器定位的方法可獲得經濟有效的穿刺路線設計和較好的預後。
目前，對腦室外引流置入位置的準確性和安全性進行評估的研究較少，提示腦室外引流置入缺乏相關評判標準，需進一步研究完善。腦室外引流的置入可分為軟通道微創技術和硬通道穿刺技術，近年來文獻報道，與軟通道微創技術相比，硬通道穿刺技術的術後生存率、感染率等更好。但也有學者指出，與硬通道穿刺技術相比，軟通道微創技術的不良預後明顯減少。且軟通道微創技術具有更好的實用性和適用性。
2.腦室外引流相關出血及感染
雖然腦室外引流較神經外科其他常規手術簡單，但置入不當會帶來出血和感染等嚴重併發症。有薈萃分析指出，對腦室外引流術後患者行常規頭顱CT掃描，7%的患者存在新發出血，而在常規術後CT掃描和未常規術後CT掃描隊列比較分析中，兩者的新發出血率差異無統計學意義；該薈萃分析試圖以出血作為腦出血併發症分析其預後相關因素，但既往關於出血風險的研究較少，並未得出有效相關變量。
目前認為，腦室外引流裝置置入時穿刺部位的血管異常、置入的管腔直徑過大；術後患者抗凝藥物的使用、腦脊液過度引流；拔除腦室外引流裝置時小血管因長期受壓後突然壓力驟降而破裂、頭皮出血沿引流蔓延、脈絡叢的損傷等均是增加患者出血風險的相關因素。神經外科的手術及操作易引起院內獲得性中樞神經系統感染，一旦發生則會進一步加重患者的病情，使得病死率大大提高。
腦室外引流相關的顱內感染髮生率為0%～32%，繼發性化膿性腦室炎和腦膜炎是其最嚴重的併發症。感染髮生後需立即更換腦室外引流裝置，目前常見的引流管材質包括硅膠、聚氯乙烯、聚氨酯和抗生素塗層硅膠等。與腦室外引流感染相關的危險因素包括開顱手術史、全身感染、顱骨骨折凹陷、引流管堵塞、持續引流時間、引流管的反覆沖洗、引流管切口部位滲液、腦脊液採集的頻率等。國際上認為，可減少感染相關併發症的因素包括嚴格的無菌操作、切口護理、引流裝置的有效封閉等。
既往文獻報道，腦室外持續引流時間超過5d即存在相關感染風險，其感染率與持續引流時間、腦脊液漏呈正相關。同時亦有研究認為，持續引流時間長短對感染率沒有影響。目前主流觀念認為，引流管留置時間過長是導致腦室外引流發生顱內感染的重要危險因素。現有專家共識建議，持續引流時間為7～10d，最長不超過2周，若有必要延長引流時間，可先拔管另選穿刺位置再重新置管，在計劃拔管前24h內須常規行夾閉試驗，同時密切觀察患者生命體徵的變化，複查頭顱CT後再行拔管。
目前認為，在腦室外引流期間全身預防性使用抗生素對預防相關感染有效，臨床上一般通過靜脈注射廣譜抗生素來抵禦常見菌群。然而，抗生素的預防性使用可能會助長耐藥菌群的發展，甚至導致革蘭陰性腦室炎的發生。在腦脊液感染病例中，可通過更換引流管來恢復腦脊液引流，加快腦室炎症物質的清除，為腦脊液取樣監測治療提供條件，併為腦室內使用抗生素提供途徑，及時更換腦室外引流管可在暴發性腦室炎中挽救生命。除了及時更換引流管外，還應根據藥敏結果調整靜脈用抗生素，對於暴發性或頑固性的感染，建議行腦室內灌注抗生素治療。
一般認為，抗生素塗層引流管的使用可有效減少腦室外引流相關感染的發生，但抗生素塗層引流管所採集的腦脊液樣本，其假陰性檢出率有所增加，最嚴重的後果之一為獲取的腦脊液監測樣本可能無法及時反映細菌的生長，以至於發展為嚴重的腦室炎症時才能檢出感染。腦室外引流相關感染的治療方案，需根據不同地區不同流行菌群進行選擇，目前尚無定論。
臨床工作中，滿足以下條件即可認為患者中樞神經系統感染已實現臨床治癒：①腦脊液的細菌培養結果陰性；②腦脊液的白細胞數量正常；③腦脊液的生化糖含量正常；④臨床中樞神經系統感染體徵消失；⑤體溫正常；⑥血液白細胞及中性粒細胞數量正常。
3.腦室外引流術後腦脊液監測
針對腦室外引流相關感染的治療，抗生素的選擇尤為關鍵，故需及時對腦脊液進行監測。與術後單次腰椎穿刺或行腰大池引流獲取腦脊液樣本相比，腦室外引流的置入可以在相對便捷無菌的條件下定期採集腦脊液樣本，檢查其微生物、細胞、葡萄糖和蛋白質，可以主動監測有無感染的發生及進展。腦脊液的白細胞增多、血糖降低、革蘭氏染色陽性或細菌DNA聚合酶鏈反應陽性等均是其感染的證據，其中腦脊液細菌培養陽性最為可靠。
目前腦脊液取樣培養監測有無細菌感染的時機選擇有很多，如日常腦脊液取樣監測、定期行腦脊液取樣監測、定期記錄腦脊液引流情況以及只有在懷疑臨床感染的情況下才行腦脊液取樣等。但考慮到日常腦脊液取樣監測的成本較高，且取樣次數過多會增加感染風險，故目前國內多選擇定期行腦脊液取樣檢測或是在懷疑臨床感染的情況下才行腦脊液取樣。其中，革蘭氏染色法和聚合酶鏈反應技術可以快速確診定植或早期感染，使臨床醫師可以在病情進展為更嚴重的腦室內膿毒症之前及時採取措施。
4.腦室外引流協同顱內壓監測
腦出血患者手術時行顱內壓測量，與術後引流策略的制訂密切相關，具有重要的預後意義。與單純顱內壓探頭置入行顱內壓監測相比，腦室外引流協同顱內壓監測可以讓臨床醫師及時有效地對顱內壓變化行引流量的控制管理以及準確評估患者的顱內病情變化進行對症處理。除腦疝外，其餘腦外科手術均應特別注意避免顱內壓探頭置入前出現明顯的腦脊液逸出，可通過壓力傳感器測量顱內壓後，立即固定腦室引流管並將其與引流袋和壓力傳感器連接，以實現顱內壓的實時有效監測。
雖然尚未有研究證實動脈瘤性蛛網膜下腔出血後行腦室外引流會增加再出血風險的證據，但目前的最佳做法為避免過快地排出過多的腦脊液。在未治動脈瘤中，要避免大幅度降低顱內壓，以免造成破裂動脈瘤二次出血。持續引流和顱內壓監測雖然可以更快地清除腦室內血液，緩解顱內高壓，但容易在患者體位變化及移動過程中產生不良影響，因此建議在患者移動過程中臨時夾閉引流管。
5.床邊行腦室外引流
急危重腦出血患者床邊緊急行腦室外引流因其預後良好逐漸受到神經外科醫師的關注，Roitberg等對重症監護病房床邊行腦室外引流的103例腦出血患者進行分析發現，憑藉嚴格的無菌技術和及時的引流管置入可以保證床邊引流患者的引流時間足夠且併發症極少。Roach等在2010—2015年對579例因腦出血行腦室外引流置入術的病例進行回顧性研究表明，在床邊行腦室外引流是安全、可靠且經濟有效的。
基於更嚴格的無菌操作、更安全的止血手段、更理想的手術部位暴露等，國內一般選擇在手術室行腦室外引流，然而考慮到其增加的手術時間以及患者轉運的時間，這可能並不利於顱內壓升高的緊急處理。同時Gardner等指出，與床邊緊急行腦室外引流相比，在手術室中行腦室外引流並沒有顯著降低出血的風險。可見，相較手術室處理，床邊緊急行腦室外引流可能更為有利，這或許需要醫院重症監護病房配備更為嚴格的無菌環境、重症監護病房醫護人員更為嚴格地遵守無菌操作原則等。
6.停止腦室外引流的時機選擇
術後患者無感染且在影像學檢查確認腦室出血基本廓清後可拔除腦室外引流，常規移除方法是通過多日緩慢提高引流袋的位置，從而實現逐步斷流。在這個過程中，常需監測腦室大小變化、患者的神經狀況以及腦脊液在不同閾值下的排出量變化。如果在這一過程中腦室的體積增大，或維持顱內壓所需的引流量顯著升高，則需實施永久性的腦脊液分流策略，如腦室分流術、腦室腹腔分流術等。
相較傳統的持續引流和逐步斷流方式，近年來國外一項關於動脈瘤性蛛網膜下腔出血的報道指出，採取間斷腦室外引流和迅速拔除腦室外引流裝置的預後更佳，但有待多中心研究進一步驗證。目前，國內多在放置7～10d後採用逐步斷流法移除腦室外引流裝置。
7.小結
腦出血是神經科醫師在臨床工作中經常面臨的一項亟須處理的緊急病症，尤其是對腦出血大量破入腦室危重病例，相較於西方較為保守的治療選擇，中國的神經科醫師往往會選擇更為快速有效的外科手段進行治療。腦室外引流作為腦出血破入腦室時，可有效處理顱內壓驟升、協助清理腦室內積血的一項外科微創手術技術，是國內臨床工作中處理危重腦出血時的較優選擇。與國內傳統的手術室行腦室外引流置入相比，國外一項回顧性研究顯示，重症監護病房床邊緊急行腦室外引流患者的預後更佳。
這意味著國內有條件的醫院或許可通過提高神經科醫護人員的無菌操作水平，提供高標準的神經重症監護室無菌環境，以便於神經外科醫師能夠及時對腦出血患者行床邊腦室外引流、迅速緩解顱內壓升高，從而快速安全有效地處理危重腦出血病例，使危重患者得到更好的救治。
綜上可知，腦室外引流雖是神經外科腦出血急危重患者的首選處理方式，但如何避免再發出血、進一步降低感染髮生率、縮短患者住院時間，為患者家屬及社會減輕負擔仍需國內外臨床醫師的共同探索和實踐。
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