在我们日常生活的周围，出现了越来越多的恶性肿瘤病人，在一线城市，它越来越年轻化，也严重影响了我们老百姓的身体健康。目前，恶性肿瘤传统的治疗方法不外乎通过手术、化疗、放疗和生物治疗来完成，而现代医学的肿瘤介入疗法为他们提供了一个新的选择。
在肿瘤介入治疗方面，血管性的介入治疗，和非血管性的介入治疗到底是什么？
什么是血管性介入治疗的肿瘤动脉化疗术、肿瘤动脉栓塞术和化疗栓塞术？
什么是非血管介入治疗的肿瘤消融、射频消融、微波消融、冷冻消融、高能量聚焦超声、化学消融、放射性粒子的植入和内支架植入等等方法？
肿瘤介入治疗在将来的日常生活当中，为什么作为一个微创的手段，会越来越受到人们的欢迎？
带着这些疑问，本集我们将邀请到上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院放射科主任、瑞金医院放射介入科副主任王忠敏教授来给我们科普：“肿瘤介入治疗新技术及应用现状”。
现代，癌症的发病率和死亡率居高不下，也越来越偏向年轻化，特别在国内有些地方发生的比例非常高，包括上海、无锡等城市。
肿瘤传统的治疗方法，最多的选择是手术治疗，其次是化疗、放疗、生物治疗。许多患者，如一些晚期的肿瘤患者，或因身体，或因年龄的因素，不能接受手术治疗时，肿瘤介入治疗为患者提供了一个新的选择。
▌肿瘤介入治疗的类型
肿瘤介入治疗有两种，一种是血管性的介入治疗，另一种是非血管性的介入治疗。血管性的介入治疗包括肿瘤动脉化疗术、肿瘤动脉栓塞术和化疗栓塞术。非血管性的介入治疗，现在临床上用得非常多的是肿瘤消融、射频消融、微波消融、冷冻消融、高能量聚焦超声、化学消融、放射性粒子植入、内支架置入等。
▌血管介入治疗
关于血管介入治疗，首先为大家介绍的是选择性动脉灌注化疗。在影像引导下，将导管插入肿瘤供血的动脉里面，注入化疗药物。药量是整个静脉的1/2，甚至1/5，达到局部治疗的目的。它的特点是在几秒之内，化疗药物很快进入肿瘤；第二个方法是选择性动脉栓塞术，采取血管栓塞剂，暂时或永久性地栓塞肿瘤的供血血管，通俗地说就是把肿瘤饿死；第三个方法是化疗栓塞术，即抗癌药物加栓塞剂。
在血管介入治疗当中，必备的材料有导丝、导管、穿刺针，穿刺插管的途径：由股动脉从下往上走，从上往下走也行，比如肱动脉和锁骨下带动脉，采用的方法是Seldinger法，它是一个国际流行的方法。
这是一个简单的示意图，也就是说通过穿刺针以后，引入导丝让这个鞘完全地植入血管里面。虽然是简单，但在整个介入里面是举足轻重的，因为这个发明，才有现在介入的广泛推广。
▌栓塞材料的类型
首先最常用的是明胶海绵：动物蛋白体脂海绵。它是一个临时栓塞剂，非常常用，而且价廉物美；第二个是PVA颗粒，它是永久性的，根据所栓塞的血管口径、栓塞大小，选择不同的颗粒大小；第三个是弹簧圈：弹簧圈不同，我们选择的方法也不同。碘化油是我们最常用的，有碘35的、碘18的等，碘化油更多的是用在肝脏，它与化疗药物可以混合使用，包括我们应用的NBCA，它是一个高分子、低粘度的粘合剂液体等。
▌血管造影诊断
血管造影的诊断是非常重要的，这里给大家介绍的是DSA，即数字减影血管造影术。它的机理：注射造影剂以后的图像减去注射前的图像，得出了单纯的血管图像，即将血管周围的结构减除掉。它的目的首先是明确病变诊断，第二是明确靶血管血流动力学改变，第三是术后造影评价疗效。
这里介绍的是一个治疗富血管肿瘤的临床应用，DSA对这部分病人是非常重要的。通过血管造影进行术前辅助性的栓塞、恶性肿瘤的姑息性栓塞、良性肿瘤的栓塞治疗等。
术前辅助性栓塞治疗的必要性，首先它能减少术中的出血，可以用在妇科、骨科的肿瘤治疗，其次手术视野更清晰，易于剥离，降低手术的时间，还有就是提高手术切除率。
适合术前辅助栓塞治疗的肿瘤，主要是脑膜瘤、骨肉瘤、肾癌、肝癌等。在恶性肿瘤的姑息性栓塞治疗中，最主要的目的是抑制肿瘤生长，减少肿瘤体积，减轻肿瘤引起的症状，提高生活质量、延长生存时间，并可以配合使用化疗药。
这是给大家看一个肝癌的栓塞治疗。首先，CT明确诊断，通过DSA造影看到非常明确的肿瘤染色。然后注入了栓塞剂碘油，通过碘油在肿瘤里面的沉积，就看到整个肿瘤几乎全部给栓塞剂覆盖了。
良性肿瘤的姑息性栓塞治疗，最多见的是肝血管瘤，为肝内最常见的良性肿瘤。一般是先天性血管发育异常引起，以肝海绵状血管瘤最为常见，动脉供血为主，因此栓塞治疗能取得较好的疗效。
肝血管瘤栓塞治疗适应症：肿瘤大于5公分，并伴有继续增大的趋势。病变有潜在的出血可能，病变压迫邻近的组织，无法手术切除或有手术禁忌症。
这是一个典型的血管瘤，大家看CT上有非常明显的强化。通过DSA造影可以看到三个大小不等的血管瘤，我们直接做栓塞治疗。不良反应及并发症当中，比较常见的有栓塞后综合症、胆囊炎、胆囊坏死、胰腺炎、胃十二指肠溃疡等。
▌子宫平滑肌瘤介入治疗
子宫肌瘤，女性生殖系统最常见的良性肿瘤，好发于40-50岁，临床表现最多的是下腹坠胀、疼痛、月经不规则、经量增多、重者可至不孕和流产。
在子宫肌瘤治疗方面，介入起了非常大的作用。作为一个微创手术，在一些患者不愿意做手术或者快要绝经之前，它就是一个比较好的微创手术方法之一。
子宫肌瘤介入治疗的优势：创伤小、风险小、恢复快，保留子宫而维持正常生理功能，疗效确切，有效率达到90%以上。
这是一个简单的示意图，大家看看子宫肌瘤，通过直接从血管里面进去，进入两侧髂内的动脉，然后到子宫动脉做局部的栓塞治疗。至于不良反应，疼痛最为常见，还有栓塞后综合征、子宫内膜炎、子宫坏死。这些并发症，我们都可以通过临床的对症处理，得到缓解或解决。
这也是一个非常典型的子宫肌瘤患者，45岁，右侧子宫动脉栓塞前后的对比图片。我们直接插管到子宫动脉以后，右侧子宫动脉做的造影，显示一个巨大的肌瘤。切除巨大的肌瘤以后，我们给她做栓塞治疗，栓塞治疗以后子宫肌瘤的动脉未见明确显示。
在磁共振上面，一个巨大的肿块——子宫肌瘤，大家可以明确看出子宫肌瘤栓塞术前术后的变化，子宫肌瘤明显缩小，部分引起坏死。
▌非血管介入治疗
在非血管介入治疗当中，现在临床上用得比较多的是肿瘤消融、放射性粒子植入术以及内支架的置入术。肿瘤消融主要采用射频消融、微波消融、冷冻消融、高能量聚焦消融、化学消融。
这里给大家简单介绍一下现在临床上用得比较多的热消融。我们可以把肿瘤消融的温度提高到90-100度左右。大部分的肿瘤在50-60度左右会引起明显的凝固性坏死，所以在90-100度之间，大部分的肿瘤会引起一个完全的凝固性坏死。
这是一个简单的示意图。我们在影像的引导下进行肿瘤消融，引导的技术有CT、磁共振、B超等。
▌射频消融
射频消融也是在影像引导下进行，有单极和多极射频消融。单极更多做的是比较小的肿瘤，多极做比较大的肿瘤，电极针直接刺入到肿瘤的内部。射频脉冲能量是通过电极针传导到肿瘤组织当中，高频的电磁波使肿瘤内离子发生高频的震荡，相互摩擦产生能量以后，肿瘤组织产生局部高温，最终引起这些肿瘤组织的凝固性坏死。
临床上进行肿瘤热消融时，一般温度控制在90-100度之间，这是个简单的器械，有单状、有伞状，伞状的有五根针和七根针，更多的是五根伞状的电极针，可以把肿瘤完全包绕。当然，包绕的同时，治疗当中一般会超出肿瘤5mm到1cm左右。
射频消融的优点：微创、疗程短、见效快、增强机体的免疫力、安全性高、可靠性强。射频消融临床应用的现状，它可以用在多种部位的实体肿瘤，比如肝癌、肺癌、肾癌、肾上腺肿瘤、骨肿瘤、乳腺癌、子宫肌瘤等。
在射频消融疗效评估与随访过程中，我们现在通过CT、MRI、PET/CT等观察肿瘤是完全消融，还是非完全消融。通过观察消融的范围，选择是否再次做微创手术。不完全消融时，我们可以做一些补救治疗，比如做第二次、甚至第三次手术。
疗效评估对肿瘤消融具有重要作用。一是肿瘤完全坏死，等同于手术治疗，叫完全切除；二是部分坏死或者肿瘤组织残留；三是局部复发；四是肝内肿瘤的新生；五是远处转移。
术中反应最多见的是疼痛，其次还有迷走神经反射、麻醉或心脑血管的疾病等；术后反应最多见的是类感冒样综合征，比如乏力、午后发热、纳差等。其次是与手术直接相关的，如手术穿刺的途径，包括手术区域的疼痛，如腹胀、恶心、呕吐、植物神经反射药物、呃逆（热消融刺激引起的症状）等。
术后可能发生的并发症，最多见的是胸腔脏器损伤，如气胸、血胸、胸腔积液、肺部感染等；其次是腹腔内针道出血、胆道出血，如应激性的溃疡，盆腔脏器的损伤（肠腔的破裂、胆漏）等；以及急性肾功能不全，胆管损伤（阻塞性黄疸或胆汁瘤），罕见肝功能、心肺功能衰竭等。
这是一个肝癌病人，我们给肝脏肿瘤做射频治疗，取得了比较好的效果，整个肿块就是完全坏死。
▌微波消融
微波消融的原理是：肿瘤组织由于富含水分，水是吸收微波最好的介质及相对乏氧致pH值降低等特点，而肿瘤组织较正常组织对热更敏感。通过微波辐射器将高频电磁波（915MHz-2450MHz）的能量转换成热能，作用于肿瘤组织，通过内源性加热使肿瘤组织凝固坏死。
微波手术相对消融来说，比较简单，因为大部分的病人都是单针的处理，在临床上用得也非常广泛，比如应用于肝癌、肺癌、乳腺癌、胰腺癌、前列腺癌、骨肿瘤、子宫肌瘤等。它安全性比较高，而且价格适中。
这是一个典型的微波治疗肝癌患者的案例。肝脏内比较大的肿块，接近5cm左右，我们通过8个位点做消融治疗，取得比较好的效果，术后肿瘤完全坏死。
▌氩氦刀冷冻治疗
氩氦刀冷冻治疗现在在临床上也在逐步推广。氩氦刀治疗的温度控制在45 ℃到-175 ℃。那么，为什么要用冷冻做治疗？它最主要用的是氩气和氮气，通过冷冻治疗让肿瘤明显的完全性坏死。
氩氦刀冷冻治疗优点：一是出血少，或者没有出血，冷冻可以使小血管收缩甚至凝结，形成血栓，有较好的止血作用；二是疼痛不明显，甚至无痛的氩氦刀冷冻，本身就有止痛的效果；三是创伤小，对正常器官组织细胞无毒性；四是有增强身体抗肿瘤免疫力的作用。五是可以替代血管，对危险性高的一些脏器，通过冷冻以后，它不至于给邻近的血管造成损伤。
这是一个肝癌骨转移的病人。临床上病人骨质有明显的破坏，造成了下肢行动障碍，疼痛非常显著。做了完全性的冷冻消融，整个肿瘤凝固性坏死。临床上，对病人来说，疼痛的缓解非常明显，术后18个月坏死组织明显地缩小，也未见肿瘤的复发，肿瘤病灶完全坏死。
▌高强度聚焦超声
高强度聚焦超声，它的原理是利用超声波具有组织穿透性和可聚焦性的物理特点，将体外低能量超声聚焦在体内肿瘤病灶处，通过焦点区高能量超声产生的瞬间态高温、空化和机械效应杀死肿瘤细胞。它的优势是无创、无辐射。
高强度聚焦超声适应症，现在做得最多的是子宫肌瘤，也取得了比较好的效果，还包括前列腺、肝癌、胰腺癌等。对相当一部分患者来说，它是除手术之外，一个可选择的微创治疗方法之一，如前面跟大家介绍的动脉栓塞。
在治疗适应症里面，对没有手术治疗指征的，或者无法进行手术的，术后复发的、转移的，包括一些无法接受化疗、放疗等，一些腹腔、盆腔的肿瘤也采取这种方法。它的禁忌症，应该是弥漫性的肝占位，大于50%；严重的心肺肾疾患，不能完成治疗等。
肝癌治疗前治疗后的磁共振，明显地显示血供的消失。
在B超诊断（男，46岁）肝硬化后，发现肝癌，癌栓形成，治疗后三天，癌栓明显地缩小。
▌乙醇消融
乙醇也是我们常用的一个价廉物美的化学消融剂，最主要的是乙醇引起细胞浆的脱水，随后凝固坏死，引起纤维组织的增生。在肿瘤血管内，乙醇可以导致血管内细胞的坏死和血小板的聚集，从而导致血栓和组织的缺血。它的适应症是对一些小的肿瘤。
巴塞罗那分期是一个国际通用的肝癌临床分期系统。在2-3cm的肝癌治疗上，消融手术已经作为治疗指南在临床上推广。对严重的冠心病，特别是乙醇过敏的病人是相对的禁忌症。
做个简单的小结：射频、氩氦刀、超声聚焦、微波，治疗的方法不同，原理也不同，所以在治疗中，应根据肿瘤的大小、部位、性质有所取舍。
▌放射性粒子植入
现在国内越来越多使用放射性粒子植入治疗肿瘤，把放射性的核素直接插入肿瘤内或者肿瘤的周围，通过放射性核素持续释放射线对肿瘤细胞进行杀伤。
这是一个粒子简单的结构。放射性粒子相对于外放疗的优势，毫无疑问，它是一个局部的剂量比较高、持续性的照射。对周围组织损伤也相对比较小，价格也相对低。它的治疗半径是1.7cm左右，相对防护也比较方便。
常用的粒子有两种：一是125I放射性粒子，二是103Pd放射性粒子。125I放射性粒子更多见，为期是60天左右。它的初始剂量较低，用于一些生长缓慢、分化较高的肿瘤。
放射性粒子治疗肿瘤的优势在于，与手术化疗配合使用，可以提高肿瘤的治愈率，减少手术的创伤，有显著的止痛效果。我们对一些骨肿瘤的患者，通过粒子植入，取得比较好的止痛效果。
放射性粒子治疗肿瘤的适应症，未经治疗的原发实体肿瘤如前列腺癌等；对一些转移性的肿瘤，包括其他无法手术切除的肿瘤，都是比较好的适应症。
粒子植入的禁忌症：对一些有明显重要脏器功能不全的患者，生存期如果小于180天，有广泛远处转移的肿瘤且处于恶化时期。
这是一个粒子植入的流程。在CT引导下，通过TPS软件，测定它的剂量，包括粒子植入手术之后的效果评估、随访工作。整个过程，术前需要做一些准备，如剂量学的测定，选择活度一般是0.4-0.9左右。根据CT的图片，应用TPS软件，做一个术前的计划。同样，术中可以给他做验证，术后给他再做部分的调整。粒子植入手术的术中术后并发症相对也比较小，更多见的是和穿刺有关，比如粒子引起的出血、气胸等。
这是一个肿瘤病人。术后六个月以后，植入粒子的肿块明显缩小，粒子聚集在一起。同样，这一个是影响到椎管的转移性肿瘤，硬膜外压迫症，是肺癌术后转移引起的胸椎破坏。三个月以后，粒子明显聚集在一起，肿瘤基本消失。
▌内支架置入术
内支架置入术分两种，一是临时性的支架，一是永久性的支架。在影像引导下，我们通过导丝、导管、支架的输送器，将支架放在管腔狭窄的部位，或者有瘘口的部位。
它的适应症更多的是恶性肿瘤，比如食道、胃肠道、气道、胆道、输尿管等。对于恶性肿瘤，我们大部分用的是永久性的支架，比如食管癌引起的食管狭窄、食管气管瘘、食管综合瘘等。
对于内支架的类型，根据不同肿瘤引起的狭窄，比如血管引起的狭窄，需要支撑力大的内支架，一般用C型支架；一般性的血管，用网侧支架。在食管，有Z字型、加膜防返流支架、胃底堵瘘支架、可携带粒子支架等。
至于禁忌症，毫无疑问，对严重心肺功能不全的，食道病变部位太高的，无自主吞咽功能，易引起呼吸道吸入造成窒息者等，都是相对禁忌症。
这是一个食道支架释放的过程。到达部位以后，插入导丝，然后推入支架，最后释放支架。所有的并发症都和支架所处的位置、支架试放的程度有相关性，比如在食道可以引起疼痛、恶心、呕吐等；在贲门，非常容易引起反流性食管炎，还有一部分是支架的移位。
这是一个很典型的食管支架治疗食道气管瘘病人的术后造影，支架置入手术以后，瘘口完全地堵塞。
这是我们和中大医院创新性发明的125I放射性粒子食道支架。这个支架我们设计成菱形。前面给大家介绍过，目前所有的支架都是单纯的扩张作用，没有治疗作用。而放射性粒子支架是功能性支架，它在扩张支架的同时，对肿瘤组织进行局部的内照射治疗。
这是一个常见的胃部支架治疗。
这是一个结肠包括直肠支架的置入。临床上，胆道支架做得非常多。
这是一个典型的病例，胃癌术后肝门淋巴结转移导致的梗阻，主要是左肝管和总胆管的中段阻塞。我们放了两枚支架，左肝管和胆总管分别放一个支架。
这个是125I粒子的胆道支架。总胆管下明显的梗阻，我们置入粒子支架后，胆总管完全打开。
这是输尿管恶性肿瘤的病人。我们植入金属支架的同时，里面还放了一个接管，起到双支撑的作用。输尿管恶性狭窄金属支架的植入，在一些恶性输尿管梗阻病人的治疗中取得了比较好的效果。
▌总结
今天给大家介绍的肿瘤介入治疗，作为一种微创治疗手段，住院时间短，对病人的损伤较小，在将来的肿瘤治疗中会越来越受欢迎。至于肿瘤介入治疗工作的推广，我想在未来日常工作当中，也会越来越受到重视！今天的讲课就到这里，谢谢大家！
