一、系統運行方式
2019年12月31日，220KV升壓站I、II母線為分列運行方式，其中212母聯開關為分閘狀態，200甲開關、201開關、高資I回線251開關、高資II回線252開關、203開關上I母運行，卓旗I回線254開關、200乙開關、202開關、204開關上II母運行，203開關為運行狀態。#3發電機定子電流4527A、定子電壓15.75kV、轉子電壓261V、轉子電流1087A、有功功率120MW、無功功率31.7Mvar。
二、事件經過
2019年12月31日14時08分，#3發電機主變出口203開關跳閘，DCS畫面發“#3發變組220KV斷路器跳閘狀態”告警，檢查滅磁開關在合閘位，無其他開關跳閘。檢查發變組保護櫃C櫃報“非全相”報警信號。有功功率由120MW突變至14.2MW，無功功率由31.7MVAR降至11.1MVAR，轉子電流1087A降至720A，轉子電壓261V降至173V，定子電流4527A降至696A，#3發電機組解列，12月31日20時49分，#3機組恢復併網運行。
三、原因分析
經現場調查，電氣檢修人員在#3熱網疏水泵變頻改造施工過程中，誤將低壓變頻櫃380V交流電源接入直流控制迴路中且線路存在虛接現象。12月31日11時30分，集控運行人員執行#3熱網疏水泵送電操作，試轉工頻運行時，報啟動故障，通知電氣檢修人員處理。12月31日14時08分，電氣檢修人員在檢查變頻櫃控制迴路過程中，造成#3發變組保護裝置C屏控制及操作直流電源混入交流電，導致發變組直流母線電壓疊加升高至437V，致使203斷路器操作箱A、B兩相動作繼電器電壓升高達到分閘線圈動作值，203開關A、B兩相開關跳閘，引起發變組斷路器非全相保護動作，203開關三相跳閘。（附圖1、圖2）
圖1 3號機組故障錄波器動作記錄(交流混入波形及AB相開關跳閘）
圖2 3號發變組保護C櫃動作記錄
四、暴露問題
1、設備維護部電氣專業對設備異動管理不規範，缺少設備改造方案、原理圖、接線圖等技術資料，在設備改造前未認真核對設備控制電源類別，盲目施工，作業隨意性大，設備竣工驗收把關不嚴，沒有及時發現交流電混入直流控制迴路，造成203開關跳閘。
2、設備維護部電氣二次班長***安全意識淡薄，規矩意識不強，在處理#3熱網疏水泵變頻設備故障時，未按要求辦理工作票，未認真組織開展作業前危險點分析，未及時發現存在的安全隱患。
3、設備維護部對設備改造現場過程管理鬆散，本次設備改造未設置專人負責，而是安排多人分段參與，導致設備接線混亂，存在較大安全隱患。
4、設備維護部對外委人員（***公司）現場施工管理不到位，班組未按要求指定監護人對外委施工人員作業情況進行全程監督指導，外委人員作業標準和工藝無法掌控。
5、生產技術部對設備異動管理不到位，未嚴格履行設備異動管理制度，對設備異動未進行監督審核。
五、防範措施
1、設備檢修部針對本次不安全事件，認真總結經驗教訓，查找存在的管理漏洞。電氣、熱工專業設備異動要嚴格履行設備異動報告，報告附改造前後接線圖、端子圖、原理圖完善後附在異動報告後，然後履行報告籤批流程。機務專業如涉及到系統變更，必須履行異動報告手續，並附改造前後系統圖，否則不允許開工。（完成時間：長期）
2、設備維護部將升壓站直流、大直流及#1機熱工直流系統正負對地電壓，總電壓，總電流，2路交流電源失去等信號送入DCS系統，由熱工專業單獨設置對話框以顯示報警信號。（完成時間：1月底）
3、設備維護部將脫硫、輸煤、化學直流系統均改為外圍直流系統接帶，主機直流系統分散的380V設備控制迴路加裝交直流過壓保護器，使故障迴路直接跳閘，避免事故擴大，並制定相關整改月度工作計劃，組織實施完成。（完成時間：2月中旬）
4、設備維護部電氣專業將技改後的發變組、線路錄波器詳細的操作指南，與電氣運行人員進行技術交底，以便運行人員在每班交接班時作為一項檢查內容，參照執行。（完成時間：1月10日）
5、生產技術部將#1機組熱工DEH直流電源系統升級改造，改造後將#2機組DEH直流電源接到該系統中。#3、#4機組DEH直流電源再單獨上一套直流供電系統，以確保熱工電源可靠性。（完成時間：1月30日）
6、生產技術部、設備維護部加強設備異動管理，安排專人負責全過程管理，嚴格按照規章制度執行，並完善相關改造技術資料，存檔備查。（完成時間：長期）
7、設備維護部督促各專業規範執行“兩票”管理制度，嚴禁無票作業。同時加強對外委施工人員的現場管理，嚴控各類不安全事件的發生。（完成時間：長期）
六、責任認定
依據集團公司《事故調查規程》及公司《安全生產獎懲管理辦法》第二十九條，本次不安全事件確定為責任性一類障礙，設備維護部記錄一次一類障礙，考核如下:
1、設備維護部電氣二次班長***對異動設備管理不到位，現場安裝、配線把關不嚴。同時存在無票作業現象，對本次事件負主要責任，給予考核2個月績效工資的處罰。
2、設備維護部電氣主管***日常管理不到位，考核1500元。
3、設備維護部安全專工***安全管理不到位，考核1000元。
4、設備維護部主任***負管理責任，考核1000元。
5、生產技術部電氣專工***設備管理不到位,考核500元。
6、生產技術部主任***負管理責任，考核500元。
7、公司副總工程師***負管理責任，考核500元。
8、公司生產副總經理***負管理責任，考核500元。
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