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來源：中國醫療保險
作者：1.徐軍 江蘇省蘇州市醫療保障局副局長 2.董金頂 江蘇省蘇州市醫療保障局科員
隨著國家《優化營商環境條例》（國務院令第722號）2020年1月1日落地實施，最近，江蘇省蘇州市監察委和蘇州市司法局聯合發文《關於規範涉企輕微違法行為不予行政處罰和一般違法行為從輕減輕行政處罰的實施意見》（蘇司〔2020〕23號），貫徹落實國家《優化營商環境條例》，對《條例》中“規範和創新監管執法”、“健全監管規則和標準、“包容審慎監管”具體細化；蘇州市要全面落實市委“開放再出發”會議精神，要堅持依法監管、過罰相當、程序正當、權責統一、罰教結合等原則，對涉企的輕微違法行為不予行政處罰和一般違法行為從輕減輕行政處罰，制定科學合理的“涉企輕微違法行為不予行政處罰和一般違法行為從輕減輕行政處罰清單”，打造平等、透明、可預期法治化營商環境的“蘇州樣板”。結合蘇州市醫療保障行政處罰領域的工作實際，筆者認為可以從以下幾個方面來思考並實踐操作涉企輕微違法行為和一般違法行為的相關問題。
一是，依據《中華人民共和國行政處罰法》第二十七條進行考量
《行政處罰法》第二十七條第一款當事人有下列情形之一的，應當依法從輕或者減輕行政處罰：（一）主動消除或者減輕違法行為危害後果的；（二）受他人脅迫有違法行為的；（三）配合行政機關查處違法行為有立功表現的；（四）其他依法從輕或者減輕行政處罰的。
《行政處罰法》第二十七條第二款違法行為輕微並及時糾正，沒有造成危害後果的，不予行政處罰。
筆者認為從行政處罰的第二十七條第一款看，第四項可以作為一般行政處罰從輕減輕處罰的法律依據。但違法行為輕微在醫保領域仍需進一步量化界定。
二是，參照最高法最高檢及江蘇省高法的司法解釋進行考量
1、《最高人民法院、最高人民檢察院關於辦理詐騙刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》（法釋〔2011〕7號）規定，詐騙公私財物價值三千元至一萬元以上、三萬元至十萬元以上、五十萬元以上的，應當分別認定為刑法第二百六十六條規定的數額較大、數額巨大、數額特別巨大。
2、《江蘇省高級人民法院、檢察院、公安廳關於我省執行詐騙公私財物“數額較大”、“數額巨大”、“數額特別巨大”標準的意見》（蘇高法〔2011〕370號）規定，各級醫療保障行政部門在依法查處欺詐騙保案件的過程中，查明騙取醫療保障基金、醫療救助資金等在6000元以上（含6000元）的，應當及時移送公安機關查處。
江蘇省醫保領域欺詐騙保行政處罰案件行刑銜接的移送標椎定在6000元，筆者認為輕微違法行為的基金損失金額可以定在6000元（不含6000元）以下。
三是，結合《江蘇省醫療保障定點醫藥機構失信行為懲戒暫行辦法》進行考量
《暫行辦法》的第四條【定點醫療機構失信行為】定點醫療機構有下列行為之一的，認定為失信行為：（一）虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫保基金的；（二）為參保人員提供虛假髮票，騙取醫療保障基金的；（三）將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付範圍，套取醫療保障基金的；（四）通過分解住院、掛床住院，降低入院和出院標準等方式造成醫療保障基金不合理支出的；（五）為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，導致醫療保障基金不合理支出的；（六）違反醫療保障身份憑證實名制管理要求，為冒名就醫或住院提供服務，騙取醫療保障基金的；（七）串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；（八）定點醫療機構的其他失信行為。
第五條【定點零售藥店失信行為】定點零售藥店有下列行為之一的，認定為失信行為：（一）盜刷醫療保障身份憑證，為參保人員套取現金或購買營養保健品、化妝品、生活用品等非醫療物品的；（二）為參保人員串換藥品、耗材、物品等騙取醫療保障基金支出的；（三）為非定點醫藥機構提供刷卡結算服務，導致醫療保障基金不合理支出的；（四）為參保人員虛開發票、提供虛假髮票，騙取醫療保障基金的；（五）定點零售藥店的其他失信行為。
第六條【失信等級】定點醫藥機構失信等級分為一般失信和嚴重失信。
第七條【一般失信】 有下列情形之一的，認定為一般失信：（一）定點醫療機構有本辦法第四條所列行為之一，一級定點醫療機構造成醫療保障基金損失10萬元及以下的，二級定點醫療機構造成醫療保障基金損失10萬元至50萬元及以下的，三級定點醫療機構造成醫療保障基金損失50萬元至100萬元及以下的；（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列行為之一，造成醫療保障基金損失1萬元及以下的；（三）法律法規和信用管理機構規定的其他一般失信行為。
第八條【嚴重失信】 有下列情形之一的，認定為嚴重失信：（一）定點醫療機構有本辦法第四條所列行為之一，一級定點醫療機構造成醫療保障基金損失10萬元以上的，二級定點醫療機構造成醫療保障基金損失50萬元以上的，三級定點醫療機構造成醫療保障基金損失100萬元以上的；（二）定點零售藥店有本辦法第五條所列行為之一，造成醫療保障基金損失1萬元以上的；（三）定點醫藥機構違法違規行為造成基金損失，雖未達到上述金額，但造成嚴重後果，影響較大的；（四）定點醫藥機構因違法違規行為被解除服務協議的；（五）定點醫藥機構1年內有2次一般失信的；（六）法律法規和信用管理機構規定的其他嚴重失信行為。
上述《暫行辦法》的失信行為界定列表如下：
那麼筆者認為參照本辦法對違法失信行為的界定，一般違法行為也可以置於一般失信行為的醫保基金損失金額的區間內進行定量劃分。
四是，《江蘇省醫療保障行政處罰裁量權適用規則》（試行）之具體案件操作的需要
《規則》第九條【違法情形】根據違法行為的事實、性質、情節、社會危害程度及當事人主觀過錯等因素，《裁量基準》將違法行為分為一般、較重、嚴重、特別嚴重四種違法情形；對行政相對人實施行政處罰時，按照《裁量基準》違法程度對應的檔次實施處罰。
筆者認為《規則》中將違法行為劃分四擋，具體案件辦理中實施處罰參照《裁量基準》，但其“一般違法行為”確需進一步區分界定。
五是，綜合劃分界定醫保領域欺詐騙保違法的輕微和一般情況
綜合以上相關的法律法規，筆者認為可以從欺詐騙取基金金額的角度劃定醫保領域欺詐騙保違法案件的輕微違法行為和一般違法行為，列表如下：
六是，涉企違法行為輕微不予行政處罰的注意事項
《行政處罰法》第二十七條第二款違法行為輕微並及時糾正，沒有造成危害後果的，不予行政處罰。筆者認為不予處罰的三個前置條件為：輕微、糾正、未造成危害後果，結合“涉企輕微違法不予行政處罰”（蘇司〔2020〕23號）要求，我們在實際的案件辦理中應注意採集固定違法行為輕微、及時糾正且未造成危害後果的相關證據材料，以此支撐不予行政處罰決定的成立。
原標題：關於醫保領域輕微違法和一般違法行政處罰的思考
• 基層醫保監管的4大難題及5個解決辦法
• 醫保基金監管持續優化 破解“不足醫療”“過度醫療”難題
• 數十億醫保資金被騙，監管如何對症下藥？
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