小 編 導 讀
慢性胃腸炎聽起來不像是什麼大病，但患者有著難以對人言說痛苦，稍有不慎就胃脹泛酸、腹痛腹瀉，連放心大膽地享用美食都變成一種奢望。各種抗生素和止瀉藥吃了一堆，但一停藥就反反覆覆。其中的關鍵，在於緩解腹瀉的同時更要固護腸胃，才能“長治久安”。怎樣做到標本兼治？餘秋平教授帶你在經方中發現答案——
《傷寒論》第158條
傷寒中風，醫反下之，其人下利日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞鞭而滿，乾嘔心煩不得安，醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使鞭也，甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（炙）四兩，黃芩三兩，乾薑三兩，半夏（洗）半升，大棗（擘）十二枚，黃連一兩。
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服─升，日三服（臣億等謹按上生薑瀉心湯法，本雲理中人參黃芩湯，今詳瀉心以療痞。痞氣因發陰而生，是半夏、生薑、甘草瀉心三方，皆本於理中也，其方必各有人參，今甘草瀉心中無者，脫落之也。又按千金並外臺秘要治傷寒惑食，用此方，皆有人參，知脫落無疑）。
按語：《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病證治》甘草瀉心湯方有人參三兩，此條文的甘草瀉心湯方應有人參無疑。
條文解讀
◆ 1.傷寒或者中風起病，如果病處於太陽病或者少陽病階段，早用下法治療，極易損傷脾胃陽氣，並引邪內陷，鬱而化熱，為少陽之邪熱。如此，則少陽邪熱內陷於胃腸，就變為急性胃腸炎症。
◆ 2.內陷之膽經風火，乘脾胃內虛，而乘脾下迫大腸，故“下利日數十行，谷不化”。
◆ 3.與命門火衰的“完谷不化”相鑑別
傷寒或中風之起因，沒有經過反覆攻下，也不是大下之後，卻出現了一天腹瀉幾十次，腹瀉急迫，甚至於“谷不化”，吃什麼就拉出什麼，大便裡全都是不消化的食物，也沒有手足逆冷、脈微、沉細弱等少陰病的表現。說明此種腹瀉的主要原因，是因為腸道有急性細菌性感染，也就是胃腸道有溼熱性炎症存在，胃腸道黏膜有嚴重的充血水腫，所以胃腸道的吸收消化功能嚴重下降了。
這個“完谷不化”與命門火衰、火不生土的“完谷不化”，其性質實截然相反的！目前胃腸功能的嚴重低下，主要是因為胃腸道黏膜嚴重炎症充血水腫所致，所以這種腸炎的腹瀉，消炎是最主要的。脾胃內虛是次要原因，適當兼顧即可。◆ 4.“腹中雷鳴”，既反映了腸道的嚴重水腫，積液過多，也反映了膽經風火肆虐乘脾，下迫大腸，腸道細菌性炎症活躍的事實。所以這個“腹中雷鳴”的重點，不是脾虛生飲（積液），而是膽經風火肆虐，炎症充血（鬱火）嚴重，是其主因。因此，這種腹瀉不能加白朮、茯苓健脾止瀉，也不能加烏梅、石榴皮等酸斂止瀉，否則會閉門留邪，造成細菌包裹，久伏胃腸，變成慢性炎症。
◆ 5.膽火犯胃，夾痰氣上逆，痰氣火鬱阻於心下，故其人“心下痞硬而滿”，胃雖痞脹硬，但按之柔軟，食物難下。膽熱犯胃，還常有乾嘔、噁心、噯氣、打嗝、泛酸等膽胃鬱熱氣逆的表現。膽熱內陷於胃腸的炎症，必須用黃連，專入胃腸，以清熱燥溼，更須加用黃芩，專入膽經，以清徹膽熱風火。
◆ 6.膽熱之所以能犯胃，胃氣必虛。胃氣虛，就必須加人參、甘草、大棗，補益養胃氣。
◆ 7.“心煩不得安”，邪熱內陷胃腸，不僅有胃腸溼熱炎症，還常有膽火擾心，故心煩。
◆ 8.“醫見心下痞，謂病不盡”，醫生誤以為這種心下痞脹，是胃中有食積或邪熱結於胃腸不盡，故“復下之”。因此，中氣更虛，膽經風火肆虐更甚，故心下包塊就更大，“其痞益甚”。所以說“此非結熱”，只是因為“胃中虛”，膽火犯胃所致。
◆ 9.“心下”，是胃之上脘。“胃中”，是整個胃腸。胃中虛，就是中氣大虛。脾胃之中氣，能升清陽，而降濁氣。如果中氣大虛，清氣不升，則下利腹瀉，中氣大虛，胃腸蠕動本弱，胃腸中濁氣本難下降，如果再有膽經風火的鼓動，則更易上逆，而易見心下痞滿。
外來的曰“客”。由於少陽膽經的風火，是外邪鬱而化熱所成。故膽火上逆犯胃，導致胃中濁氣上逆，也稱之為“客氣上逆”。膽經風火上逆，犯胃“故使硬也”。
◆ 10.故此病心下痞滿的成因有二：①中氣大虛，清氣不升，故濁氣易上逆；②膽經風火犯胃，導致濁氣上逆。後世有的醫家認為這個心下痞主要是因為胃虛所致，這是不準確的。仲景明確強調有“胃中虛”和“客氣上逆”兩個因素，故使“硬”也。當然，如果沒有胃氣大虛，就不會有膽經風火肆虐這麼嚴重。
方藥解析
◆ 1.甘草瀉心湯的組成與半夏瀉心湯完全相同，病機也基本相同。所以方解基本同半夏瀉心湯證。
◆ 2.所不同者，是因為中氣大虛，故重用炙甘草，並且改方名為“甘草瀉心湯”，可見炙甘草的作用很重要。第一，炙甘草和人參一樣也能補益中氣，東垣言甘草能治“胃虛弱而痞”；第二，炙甘草甘能緩急迫，能緩解腹瀉的急迫，減輕腹瀉，因為腹瀉太嚴重，也是導致中氣大虛的主要因素之一，嚴重者還會脫水、休克、酸中毒。所以對於這種嚴重的腹瀉，炙甘草的作用僅次於消炎的黃連、黃芩，對於這種胃氣大虛者，尤為重要！
醫案：慢性胃腸炎
周某，男，39歲。有慢性胃腸炎和口腔潰瘍病史10餘年。病起於10餘年前的一次腸炎腹瀉，經用抗生素加思密達止瀉後，就遺留有長期腹脹便秘與腹瀉便溏交替的問題。其後又用三黃片、牛黃上清片等治療後，又轉成反覆胃脹、口腔潰瘍。近年反覆胃脹，口腔潰瘍，腹瀉，疲乏無力。飲食稍有不慎，或腹痛、腹瀉、腸鳴，或胃脹泛酸、口臭、口腔潰瘍，因此長期服黃連上清片和維生素B2，初用尚有效，久用幾乎無效。每月發口腔潰瘍2～3次，舌頭及口腔黏膜多處淡紅潰爛疼痛，飲食只能進流質清淡飲食，十分苦惱。
脈診：左右關脈弦滑，按之均有芤象。
望診：舌苔白膩，舌質淡紅胖大。舌邊及舌底黏膜多處大小不等的淡紅潰瘍面，面色黃偏暗。
觸診：腹軟，無叩壓痛，腸鳴亢進。
辨證分析：溼熱中阻，脾胃氣虛已久，膽經風火肆虐。
擬方：甘草瀉心湯加減。
炙甘草15g，黃連3g，黃芩10g，黨參10g，乾薑10g，蒲黃3g，姜半夏15g，大棗30g，三七1g。
7劑，顆粒劑，日1劑，分3次服。
二診：訴此方極其神效，服藥當天，口腔潰瘍疼痛即見減輕，胃部也無比舒適，以前每次服藥口腔潰瘍稍見減輕，而胃腸卻異常不適，搞得人很疲勞，很焦慮。囑守方，減化瘀藥，加白芍、黃精，益氣養陰，加強平息風火的功效，加減繼續服藥1個月。
擬方：炙甘草12g，黃連3g，黃芩6g，黨參10g，乾薑10g，姜半夏15g，大棗30g，白芍10g，
黃精10g，蒲黃3g。
結果：此患者是朋友周某的朋友，多次詢問，病情痊癒未復發。
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本文部分內容選自《越辨越明少陽病：餘秋平講〈傷寒論〉之少陽病篇》（中國中醫藥出版社出版，餘秋平著），最終解釋權歸原作者所有。由悅讀中醫推薦發表，未經授權，請勿轉載！
