在美國，風雨的侵蝕使山體暴露出一條凸起狹窄、微微發光的晶體巖脊，當地人將其稱之為晶山。多少年來從未有人仔細觀察發亮的石塊。直到1995年，兩位年輕人參觀礦石展覽會時，想到也許晶山會有大用途。經過檢驗分析後，專家認定晶山極有價值，是世界最大的鈹礦之一。鈹礦的發現不僅因為兩個年輕人用眼睛去觀察，還有用心的思考。
給自已一雙慧眼，用心審慎地打量面對的一切，有時會發現許多意想不到的事物。傳說中的“傳說”並非遙不可及，有時就在身邊。本文講述的就是慧眼識“傳說”的故事
作者：金小茜（遼寧省朝陽市中心醫院 神經內科主任醫師）
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遼西的初秋，已是谷繡鵝黃。繁忙的週一，值班醫生收一名患者：走路不穩1年,也曾住院檢查，但未明確診斷，平日裡推著“小車”才能走路。除了走路不穩，還感覺下肢發涼、發麻、下肢不自主抽動。既往有高血壓及大量飲酒史。病因是什麼呢？讓我們一探究竟。
案情取證
人證
患者於1年前出現走路不穩，未系統診治。半年前出現雙下肢發涼及無力，不能獨自行走（需要外界支持輔助行走），伴有雙下肢不自主抽動感。無頭暈及視物成雙，無上肢活動不靈，無頭痛及噁心、嘔吐，上述症狀持續無好轉，來我院後收入我科。病來無發熱及眩暈，無耳鳴，無胸悶、氣短及心前區不適，無抽搐及意識障礙。進食無嗆咳，有排尿便困難。
既往史：高血壓病史3個月，血壓最高達150/90mmHg，未口服降壓藥物。曾在2019年5月進行膝關節半月板修復手術。吸菸史20年，每天10只左右，已戒菸。飲酒史30年，主要飲烈性酒，平均每日飲酒250g，已戒酒。
家族史：父母親已故，父親死於肺癌。家族中父母親無遺傳病及類似病史。
物證
查體：體溫正常，血壓134/76mmHg,神志清，語言流利。定向力、計算力、理解力正常。雙側瞳孔等大正圓，直徑3.0毫米。雙眼球活動靈活，伸舌不偏，示齒口角口角無歪斜。雙上肢肌力及肌張力正常，左下肢肌力4級，右下肢肌力3級。雙上肢腱反射正常，雙下肢肌張力高，雙側膝腱反射亢進，雙側巴氏徵陽性。雙下肢痛覺減退。雙下肢膝關節以下音叉振動覺減退，昂伯氏徵閉目陽性。雙下肢不自主抽動。頸部無抵抗，腦膜刺激徵陰性。雙下肢皮溫正常，雙足背動脈搏動正常。
輔助檢查：頭CT正常，心電圖正常，隨機指尖血糖正常。
問題思考1. 定位診斷是什麼？2. 定性診斷是什麼？3. 對於雙下肢可見的不自主抽動，如何下正確的診斷？
立案分析
初步診斷
中年男性，慢性起病，走路不穩1年，半年前出現雙下肢發涼及無力，走路不穩加重，需要外界支持輔助行走，伴有雙下肢不自主抽動感。進食無嗆咳。有排尿便困難。既往高血壓病史3個月。下肢不自主抽動符合肌陣攣的短暫/不自主抽動樣運動的臨床特點（具體見往期回顧），因此初步診斷為肌無力、步態障礙原因待查，肌陣攣原因待查，高血壓病。
定位分析
經過病史和體格檢查，定位診斷在脊髓，分析流程見下圖。
圖1 定位分析（點擊可查看大圖）
定性分析
分析流程見下圖。
圖2 定性分析（點擊可查看大圖）
接下來完善生化、維生素B12測定、同型半胱氨酸、腫瘤標誌物等相關檢查。穀草轉氨酶47IU/L，稍高；谷丙轉氨酶、鹼性磷酸酶等其他肝功轉氨酶均正常；直接、間接膽紅素、白蛋白、球蛋白均正常。其他生化結果均正常；血常規、凝血、心肌酶正常，血脂稍高。維生素B12、葉酸、甲狀腺功能正常；同型半胱氨酸13.74umol/L稍高，肝炎病毒、梅毒、艾滋陰性；癌胚抗原、甲胎蛋白正常；男性相關其他腫瘤標誌物陰性。
主治醫生彙報：患者既往在今年5月份，曾做過脊髓磁共振（1.5T），只發現間盤病變，沒有特殊！引起肌陣攣的藥物，患者也統統沒有吃過。
問題思考1. 定位在脊髓，既往脊髓磁共振沒發現有特殊，什麼原因？撥開迷霧
羅曼.羅蘭說過：最可怕的敵人，就是沒有堅定的信念。神經科醫生在探索疾病的過程中，需要一點堅持、一點自信。與患者家屬溝通後，複查脊髓磁共振（3.0T）！
患者做完磁共振返回病房，此時報告單尚未回報，這時也是最考驗臨床醫生眼力的時候。仔細研讀有了重大發現，這不是傳說中的“白蘿蔔與黑芝麻”嗎？
圖3 傳說中的“白蘿蔔與黑芝麻”
圖4 患者的脊髓MRI
該患者脊髓磁共振（圖4）顯示胸段脊髓增粗，T1WI等信號、T2WI高信號（脊髓水腫、增粗即“白蘿蔔”），胸段蛛網膜下腔內長約10cm段密集點狀、串珠狀血管流空影（異常迂曲的靜脈即“黑芝麻”）。
揉揉眼睛定睛再看，還真是傳說中的“白蘿蔔、黑芝麻”來到了眼前！
案件處理及回顧
下一步完善頭部磁共振檢查。頭部MRI未見異常；頭部MRA：雙側大腦中後動脈多發節段性狹窄。根據定位及定性分析、磁共振表現，診斷為：脊髓硬脊膜動靜脈瘻、高血壓病。患者離院後到上級醫院行脊髓血管造影進一步證實診斷，並行手術治療。
圖5 患者的脊髓造影
患者輾轉就醫過程半年，也曾做過脊髓磁共振，除頸椎間盤改變及胸腰椎退變外未發現特殊，可能由於疾病早期脊髓改變不明顯，加之未選擇高質量的磁共振成像。高質量的磁共振成像和DSA有助於SDAVF的早期診斷[8]。本例患者術後3個月到我院複查時，已經扔下助行器可以拄柺杖行走了。案件相關知識點梳理及拓展
脊髓硬脊膜動靜脈瘻病理生理
脊髓硬脊膜動靜脈瘻：（spinal dural arterio venous fistula，SDAVF），是由各種原因導致的體循環壓力升高致潛在脊髓動靜脈開放引起脊髓靜脈壓力增高，導致脊髓缺血壞死。本病發病率低，臨床症狀不典型，普通的影像學檢查難以發現病變處血管畸形。該病早期診斷困難，導致有些患者在確診及手術前已嚴重喪失自主活動能力。
脊髓血管靜脈內壓力很低，沒有靜脈瓣。血流方向隨胸腹腔壓力改變而變化。SDAVF是指在硬脊膜動靜脈之間存在潛在交通支，正常情況下，這些動靜脈交通支並不開放，多種因素可導致血管靜脈壓力升高，使動靜脈潛在交通支開放，動脈血通過瘻口經脊髓表面正常靜脈引流逆向流至脊髓靜脈造成靜脈壓力增高，進而導致靜脈迴流受阻、脊髓水腫、供血障礙。毛細血管瘀滯、小動脈缺血，影響脊髓正常功能，最終可引起脊髓缺血壞死[2]。
鑑別診斷
1. 脊髓亞急性聯合變性：大家耳熟能詳，這裡不再贅述。因患者既往有大量飲酒史，入院時不排除脊髓亞急性聯合變性。但患者一直口服甲鈷胺3個月症狀無任何好轉，還要考慮其他病因。
2. 腰椎退行性變：本例患者胸椎骨質增生，胸腰椎間盤未見明顯突出徵象。
3. 肝性脊髓病：是多種肝臟疾病終末期一種罕見的神經系統併發症。臨床表現為雙下肢慢性、進行性、對稱性痙攣性截癱。一般不伴有感覺和括約肌的功能障礙，是在肝硬化的基礎上引起代謝紊亂而發生的脊髓病。通常認為與肝病患者自發和或手術繼發形成的門體分流通道有關。病理改變為頸髓以下乃至脊髓全長、雙側對稱性脊髓側索脫髓鞘病變[3]。
4. 晚髮型鈷胺素C缺陷病：常染色體隱性遺傳，其主要的生物學標誌物就是尿中甲基丙二酸和血中總同型半胱氨酸異常升高。根據發病年齡可分為早髮型和晚髮型。據文獻報道，最大年齡39歲。主要表現為急或慢性的精神行為異常、進行性加重的腦病、痙攣性截癱及脊髓病、周圍神經病、共濟失調、肌張力障礙等。還可伴有血液系統的表現、腎病、眼底病變及血栓栓塞性疾病[4]。
5. 獲得性銅缺乏脊髓病：是成人獲得性銅缺乏引起、以多種表現形式的神經系統功能障礙包括脊髓、周圍神經、腦白質、甚至運動神經元的受累。而其中最常見的表現為痙攣性步態和明顯的感覺性共濟失調的脊髓病。極類似於維生素B12缺乏所致的亞急性聯合變性。病因包括既往胃腸手術（特別是胃旁路手術）、過量鋅攝入、營養吸收不良以及長期補鐵治療等。但臨床上常有難以明確的病因。影像學的表現，脊髓磁共振發現主要以脊髓後索T2高信號，以頸髓多見[5]。
6. 谷蛋白性共濟失調：是乳糜瀉的一種神經系統表現。進展緩慢，平均發病年齡為55歲。僅1/3的患者在活檢中有腸病的證據。患者可出現小腦萎縮的症狀（即麩質攝入損害小腦[6]），這種症狀是不可逆轉的。其他神經系統症狀包括腦病、肌病、脊髓病、共濟失調、肌陣攣、舞蹈病等。
脊髓硬脊膜動靜脈瘻病理生理
患者下肢無力、步態障礙注意與各種原因的共濟失調相鑑別。近年來，胃腸道疾病的神經系統併發症越來越被更多的醫生所認識，谷蛋白共濟失調也逐漸浮出水面。英國謝菲爾德共濟失調中心對1500名小腦共濟失調患者進行了一項研究，經過20多年來的評估發現：
80%的患者是散發性共濟失調，其中谷蛋白（麵筋）性共濟失調是最常見的病因，佔25%。下面將對乳糜瀉相關的神經系統表現——谷蛋白共濟失調做一拓展。乳糜瀉（Celiac disease，CD）：是一種慢性免疫介導的胃腸疾病。由先天免疫和對膚質敏感的免疫反應所驅動。在這種病中，飲食中的麩質會引發遺傳易感性個體小腸的炎症反應。包括一系列腸道症狀和腸外表現[10-12]。CD患者出現多種神經系統症狀的風險增加，常伴有周圍神經病變和谷蛋白性共濟失調。
AlokA.khorana講述了一個CD患者曲折的就醫過程。一個患有唐氏綜合徵的男孩兒在17歲那年，突然性格發生了明顯的變化，變得易怒孤僻愛生氣,有時候，甚至咄咄逼人動手打人。他經常噁心、嘔吐、腹痛、腹瀉，去胃腸科檢查內窺鏡並沒有發現什麼問題。多次就診後，醫生對男孩的診斷來自於唐氏綜合徵的發音障礙和年輕人的焦慮和抑鬱。由心理醫生和精神科醫生處置。7年來他服用了很多精神病藥物，體重增加但症狀並無好轉。直到一位醫生給他化驗了麥膠蛋白抗體測試陽性後開始無麩質飲食，各種症狀逐漸好轉，精神藥物逐漸停服。
國內也有報道，一名白領女生突然出現了嚴重的睡眠障礙，多次就診後診斷抑鬱症，可是隻有她自已知道她並沒有受到精神壓力、情感挫折。口服各種治療抑鬱症的藥物都無濟於事，而且越來越重並出現了幻覺。直到兩年後有一次由於口唇皰疹就診於皮膚科，醫生問了一句有沒有腹瀉，家裡其他人有沒有類似的症狀，是否跟進食麥麩相關，她想起來確實經常腹瀉、家裡的弟弟也有腹瀉、早餐吃麵包後口唇會“上火”……，化驗了麥膠蛋白抗體測試陽性後開始無麩質飲食，各種症狀逐漸好轉，抑鬱藥物逐漸停服。
文獻複習
F.Jablawi等人對2006年-2016年40例SDAVF患者進行回顧分析，40例患者診斷時的平均年齡為69.27±9歲，範圍53-84歲，男性佔多數，通常在老年男性中出現，其發生率是女性的5倍[7]。SDAVF引起的症狀包括步態障礙、伴或不伴麻痺、下肢感覺障礙、疼痛、括約肌和勃起功能障礙。40例患者均有步態障礙。平均步態等級為3級（走路需要單根柺杖）。從發病到診斷的平均病程為20.2個月，反映了治療這一罕見但嚴重疾病的醫生仍然缺乏知識和認識。快速和充分的診斷可能導致更好的治療結果。診斷時症狀持續時間越短，症狀轉歸越好[7]。本例患者入院時步態障礙為4級（走路需助行器/兩根柺杖），術後3個月隨訪時步態障礙為3級。
尾聲
有人把神經科比喻成一座冰山，即使學了很多年，可能還只是觸摸到其一角。可是冰山之所以威嚴，正是因為露出水面的只是它很小的一部分。我們能做的就是每天多學一點、多看一點、多想多問一點。冰山再大，日積月累、鍥而不捨，總會發現自己觸摸到的越來越多。所謂不積跬步，無以至千里；不積小流，無以成江海。也正是這一點點的積累，多問多想一點，有時候就會拯救、改變一個患者、一個家庭的命運和幸福指數。這一點點的積累也會煉就一雙慧眼識破更多的傳說！
神經內科之系列探案：多年的顫動誰作怪？
肌無力之迷蹤探案：春天裡的肌無力
參考文獻：
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2. 周娜, 馮豆，王慧娸，等. 脊髓硬脊膜動靜脈瘻3例[J]. 寧夏醫科大學學報, 2016, 02,038.
3. 邵娜，楊宇，馬芮. 肝性脊髓病的研究進展[J]. 中風與神經疾病雜誌，2017,11(14):1054-1056.
4. 趙玉英, 焉傳祝, 亓法英, 等. 晚髮型鈷胺素C缺陷病臨床及分子遺傳學特點分析[J]. 中華神經科雜誌, 2018,11(51):863-870.
5. 張穎冬. 中華醫學會第13次全國神經病學學術會議論文彙編.
6. Elizabeth S. Mearns,et al.Neurological Manifestations of Neuropathy and Ataxia in Celiac Disease: A Systematic Review[J]. Nutrients. 2019 Feb; 11(2):380. Published online Feb 12, 2019. doi: 10.3390/nu11020380
7. Thron AK. Applications in spinal dural AV fistulas. In: Thron AK. Vascular Anatomy of the Spinal Cord: Radioanatomy as the Key to Diagnosis and Treatment. 2nd ed. Cham: Springer-Verlag International Publishing; 2016.
8. F. Jablawi, et al. Long-Term Outcome of Patients with Spinal Dural Arteriovenous Fistula: The Dilemma of Delayed Diagnosis . AJNR Am J Neuroradiol. Jan 9 2020.
9. Hadjivassiliou M., et al. Cerebellar ataxia as a possible organ-specific autoimmune disease. Mov. Disord. 2008;23:1370–1377. doi: 10.1002/mds.22129.
10. Rubio-Tapia A., et al. ACG clinical guidelines: Diagnosis and management of celiac disease. Am. J. Gastroenterol. 2013;108:656–676. doi: 10.1038/ajg.2013.79.
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